县域医共体改革对住院费用的影响研究——以安徽省阜南县为例

戎伟仁,杨玉洁

（中国医学科学院/北京协和医学院医学信息研究所，北京 100020 ）

当前我国面临着疾病谱转变、人口快速老龄化等一系列挑战，人们对于医疗卫生服务的需求越来越高，医疗费用快速增长。研究表明我国卫生总费用和人均卫生费用上涨的速度己经明显超过了社会经济的增长速度，个人的卫生支出增长幅度也远远高于城镇居民可支配收入的增长速度[1]。从全世界范围看，医疗费用的增长是必然的，但如果任由其快速增长而不加以合理控制，将会给国家和个人带来沉重的经济负担。而县域医疗服务共同体（以下简称“县域医共体”）建设的推进在控制医疗费用不合理增长的方面发挥了重要作用。

县域医共体是以县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的县乡一体化管理，旨在统筹人员调配、薪酬分配、资源共享、医保支付，建立县乡村三级联动，促进县域内医疗资源的合理配置和有效利用，提高县域内基层医疗机构的服务能力，减轻患者的经济负担[2,3]，是近年来国家积极推进分级诊疗制度与医疗联合体建设过程中逐渐探索形成的一种医疗机构整合模式，目前已形成了较多成功经验和典型案例，如安徽省天长市医共体、阜南县医共体等。2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，提出到2020年底，在500个县（含县级市、市辖区）初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体[4]。

目前，国内研究多数是从县域医共体的理论经验进行分析或针对各地区的改革现状及路径进行定性研究[5]，鲜有文献针对县域医共体改革后的具体效果进行定量分析，一些研究主要探讨临床路径或医保支付等对医疗费用的影响[6,7]，而县域医共体改革是全方位的综合改革，涉及多个方面的政策措施。因此，本研究利用安徽省阜南县2012-2018年医疗机构住院费用数据，借助间断时间序列分析方法定量评价县域医共体改革对住院费用的影响，以期为县域医共体建设和医疗费用控制等政策的实施与完善提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于国家人口与健康科学数据共享服务平台地方服务中心/农村三级医疗卫生服务网提供的阜南县医共体数据，其中包括阜南县2012-2018年各月医疗机构住院费用数据；医疗保健类居民消费价格指数(CPI)数据来源于国家统计局官网。由于本研究涉及的住院费用数据时间跨度较大，故将住院费用数据根据国家统计局中安徽省医疗保健类居民消费价格指数进行调整，2013-2018年各月数据调整为以2012年各月为对比期，以消除通货膨胀的影响[8,9]。

1.2 分析方法

本研究选取县域医共体改革前后住院患者次均住院费用、医保基金负担费用、个人负担费用及医保实际报销比例共4项指标进行描述性分析，对各项指标改革前后的差异进行统计学检验，根据数据类型选择t检验或Wilcoxon秩和检验；同时以月为单位，运用间断时间序列分析（ITSA）方法对改革前后指标数据的变化趋势和变化水平进行分析。研究采用Excle 2016进行数据资料整理，并基于Stata/SE 15.1软件进行统计分析。

间断时间序列分析是一种准实验研究设计，通过收集干预实施前后多个时间点上所测量的结果指标的相关数据，比较结果指标在干预实施前后的水平与趋势变化，从而评估干预是否对结果指标产生影响[10]。ITSA主要是在确定干预时间点的基础上，通过分段线性回归方法拟合多元线性回归模型方程，需要注意的是时间序列数据往往存在自相关性，不满足基于普通最小二乘法的多元线性回归模型的应用条件，为解决时间序列数据的自相关问题，本研究采用计量经济学中常用的基于广义最小二乘法的Newey-West检验估计，建立模型形式如下：

其中，Yt为某时间t时的住院费用评价指标；X1是从观察期开始到时间t的一个连续性时间变量；X2是一个虚拟变量，表示干预的实施，干预前为0，干预后为1；X3表示干预后的一个连续性时间变量，干预前为0，干预实施后为（X1-开始干预的时间）。

回归系数β0相当于基线水平；β1为医共体改革前各指标的变化趋势；β2为医共体改革前后各项指标的水平变化估计值；β3为医共体改革前后各项指标的趋势变化估计值；β1+β3为医共体改革后各项指标的趋势估计值；εt表示随机误差。

阜南县医共体改革于2015年5月正式开始实施，因此本研究将2012年1月至2015年4月共计40个月的资料作为改革前组，2015年5月至2018年12月共计44个月的资料作为改革后组，2015年5月作为干预时间点。进一步对各项指标作间断时间序列分析时，通过Cumby-Huizinga自回归检验，对回归滞后阶数进行统计检验，选取统计显著最小阶数，本研究将Newey-West估计量的滞后阶数设为1，以降低自相关带来的影响[11]。

2 结果

2.1 阜南县医共体改革政策总结

2015年5月7日，阜南县第一家县域医共体医院在柴集镇揭牌成立，由此拉开阜南县医共体建设序幕。阜南县以人民医院、中医院及第三人民医院为龙头，按照“3+2+1”模式组建3个医共体，此后各乡镇卫生院陆续纳入医共体，2017年5月阜南县内28个乡镇卫生院全部纳入医共体，其中，人民医院牵头的第一医共体纳入14家乡镇卫生院，中医院牵头的第二医共体纳入9家乡镇卫生院，第三人民院牵头的第三医共体纳入5家乡镇卫生院。

通过梳理相关政策文件，归纳阜南县医共体改革中控制医疗费用的相关措施如下：（1）创新费用支付机制，全面推行单病种付费、按人头总额预算和打包付费等医保支付方式改革；（2）建立分级诊疗格局，督促县、乡、村三级医疗机构采取措施引导群众合理就诊与转诊；（3）注重“防未病”的健康管理，提高辖区内居民健康水平，降低患病率和住院率。此外，还包括推广实施临床路径、药品和耗材带量采购，以及建立统一检验、影像、病理中心等一系列措施。

2.2 县域医共体改革对住院费用的影响

2.2.1 次均住院费用变化

医共体改革前次均住院费用的均值为4719.69元，改革后均值为4888.30元，增加168.61元，且改革前后次均住院费用差异有统计学意义（P=0.029），见表1。次均住院费用的间断时间序列分析结果表明，医共体改革前次均住院费用增加31.75元/月（P=0.000），改革后次均住院费用下降356.80元（P=0.007），实施医共体改革前后次均住院费用的趋势变化为-37.59元/月（P=0.000），改革后次均住院费用降低5.84元/月（P=0.035），见表2。这表明，改革对阜南县住院患者次均住院费用产生显著影响（P=0.007），同时使次均住院费用的上升趋势发生了扭转（P=0.000），改革后次均住院费用呈下降趋势（P=0.035），见图1。

表1 各项指标改革前后比较

表2 次均住院费用间断时间序列分析结果

图1 次均住院费用间断时间序列分析

2.2.2 医保基金负担变化

医共体改革前医保基金对住院费用负担的均值为2482.44元，改革后均值为2724.35元，增加241.91元，改革前后医保基金负担差异有统计学意义（P=0.000），见表1。从医保基金负担的间断时间序列分析结果可知，医共体改革前医保基金负担增加8.08元/月（P=0.000），改革后医保基金负担下降32.42元（P=0.457），实施医共体改革前后医保基金负担的趋势变化为-3.02元/月（P=0.127），改革后医保基金负担增加5.06元/月（P=0.000），见表3。这表明，改革对于阜南县住院医保基金负担未产生显著影响（P=0.457），对于医保基金负担上升趋势的变化无显著影响（P=0.127），改革后医保基金负担仍呈上升趋势（P=0.000），见图2。

表3 医保基金负担间断时间序列分析结果

图2 医保基金负担的间断时间序列分析

2.2.3 个人负担变化分析

医共体改革前个人负担的均值为2241.48元，改革后均值为2147.13元，降低94.35元，但改革前后个人负担差异无统计学意义（P=0.147）（见表1）。个人负担的间断时间序列分析结果显示，医共体改革前个人负担增加23.85元/月（P=0.000），改革后个人负担下降157.86元（P=0.075），实施医共体改革前后个人负担的趋势变化为-43.63元/月（P=0.000），改革后个人负担降低19.78元/月（P=0.000），见表4。这表明，改革对阜南县住院患者个人负担的影响不显著（P=0.075），但使个人负担的上升趋势发生扭转（P=0.000），改革后个人负担呈下降趋势（P=0.000），见图3。

表4 个人负担间断时间序列分析结果

图3 个人负担的间断时间序列分析

2.2.4 医保实际报销比例变化分析

医共体改革前医保实际报销比例的均值为52.81%，改革后均值为55.82%，增加3.01%，对比改革前后医保实际报销比例差异具有统计学意义（P=0.000），见表1。医保实际报销比例的间断时间序列分析结果显示，医共体改革前医保实际报销比例下降0.19个百分点/月（P=0.000），改革后医保实际报销比例增长3.32个百分点（P=0.001）。实施医共体改革前后医保实际报销比例的趋势变化为0.36个百分点/月（P=0.000），改革后增长0.17个百分点/月（P=0.000），见表5。这表明，改革对于阜南县住院患者医保实际报销比例产生显著影响（P=0.001），同时使医保实际报销比例下降趋势发生扭转（P=0.000），改革后医保实际报销比例呈上升趋势（P=0.000），见图4。

表5 医保实际报销比例间断时间序列分析结果

图4 医保实际报销比例的间断时间序列分析

3 讨论

3.1 县域医共体改革对住院费用的控制成效显著

本研究对阜南县医共体改革前后住院费用数据的变化分析表明，县域医共体改革有助于控制住院费用的增长，减轻患者疾病经济负担。具体而言，改革前住院患者次均住院费用及个人负担均不断增长，自2015年5月实施改革后次均住院费用及个人负担呈下降趋势；医保实际报销比例在改革前逐年降低，改革后明显增加，且呈持续上升趋势。由此表明，县域医共体改革有效控制了患者次均住院费用的增长，减轻了患者疾病经济负担。

3.2 住院费用中医保基金负担仍持续增长

阜南县居民次均住院费用在县域医共体改革后呈持续降低的趋势，平均每月降低5.84元，进一步分析可知，次均住院费用的降低主要由于住院费用中个人负担的减少，改革后平均每月降低19.78元，而改革前后医保基金负担的趋势变化为-3.02元/月（P=0.127），表明改革未对医保基金负担产生显著影响，改革后仍呈持续增长的趋势。这提示住院费用的降低主要由影响个人负担的因素变化导致，医保基金负担的持续增长问题应予以关注，确保医保基金整体运转的安全平稳。

3.3 多方面政策协同下控制住院费用增长

县域医共体建设是全方位、综合性的改革，根据阜南县住院费用数据分析结果，结合阜南县医共体改革采取的政策措施，分析在多方面政策协同下，阜南县住院费用增长得到有效控制。县域医共体内医保支付方式的改革，采取单病种付费、按人头总额预算等医保支付方式，使医疗服务供方有节约成本、降低费用的动力。药品与耗材带量采购，有效降低药品与耗材价格，节约医疗服务成本，降低患者个人负担。分级诊疗制度的建立，有助于提高县域内就诊率，引导患者在基层首诊，形成合理就诊转诊秩序，从医疗服务需方降低住院费用。此外，注重健康管理，开展健康促进活动，有助于提高居民健康水平，降低患病率和住院率，从而减少卫生资源消耗，降低住院费用。

3.4 本研究的局限性

首先，本研究采用安徽省阜南县的住院费用数据探讨县域医共体改革对住院费用的影响，由于县域医共体改革涉及多方面的政策措施，各地实施医共体改革的具体政策措施可能有所差别，因此研究结果的外推存在一定局限性。其次，间断时间序列分析的时间序列资料通常具有自相关性，由此在数据分析中对于自相关性采用不同处理方法，得到的结果可能存在差异。最后，需要指出尽管间断时间序列分析目前已被广泛应用于国内外医疗卫生领域干预效果评价研究中，但由于医疗费用受到多方面政策的影响，同一时间或间隔较短时间多项政策措施的实施会存在相互影响，如取消药品加成政策、医疗服务价格调整等，因此本研究的结果可能受其他政策的影响，这也是卫生政策效果评价的难点。

4 建议

4.1 控制医疗费用应多管齐下，着力于其中不合理增长的部分

解决“看病难，看病贵”问题是我国医疗卫生体制改革的重要任务，同时当前因病致贫、因病返贫的问题仍较为突出，因此对于医疗费用的控制非常关键，但这绝不意味着应当遏制居民的健康需求，而是应着力于对医疗费用增长中不合理部分的控制，例如医生的诱导需求行为、药品或耗材的价格虚高等。安徽阜南县的改革经验表明，县域医共体的建设中医保支付方式改革、分级诊疗制度、药品与耗材的统一采购以及健康管理等政策措施从不同角度发挥协同作用，多管齐下，才可有效控制医疗费用增长，缓解医保基金的压力，降低患者就医的个人负担。

4.2 促进医防融合，发挥医共体在预防疾病方面的作用

县域医共体的建设是在探索分级诊疗制度建设过程中逐渐形成的，然而医共体的作用并不局限于分级诊疗，在医共体改革后，由于医疗机构与医护人员激励机制转变，只有积极采取预防疾病的措施，使医共体内居民不生病少生病，医保基金结余越多，医护人员才可以得到更高的收入，医护人员真正成为居民健康的守护者。因此，应当进一步推动医共体改革，促进公共卫生与医疗服务融合，实现居民全生命周期、全流程的健康保障，提供从预防、治疗到康复的连续性医疗卫生服务。

4.3 建立针对县域医共体的长效监管与评估机制

在县域医共体内，医疗机构与医务人员为控制医疗费用的增长，减少医保基金的支出，可能会抑制合理的医疗服务需求，减少部分医疗服务的提供，进而影响医疗质量。此外，有研究发现县域医共体改革初期，县内就诊、基层就诊情况等均显著改善，但持续性不强[12]。因此，应当建立针对县域医共体的长效监管与改革效果评估机制，及时发现其中存在的问题，确保改革的效果具有可持续性。

致谢：感谢国家人口与健康科学数据共享服务平台地方服务中心/农村三级医疗卫生服务网提供医共体数据集。