基于利益相关者理论的医师多点执业损益分析

郑瑞军，杨 叶，谢 晋，张新平

（1.河北医科大学，河北 石家庄 050051；2.河北省人民医院，河北 石家庄 050051）

当前，我国医疗卫生人力资源面临着高层次医师存量不足，且数量难以在短时间内得到补充的局面，导致患者不断提升的医疗卫生服务需求无法满足。为了提高优质医师资源的利用率、激发医疗服务市场的活力，进一步缓解看病难问题和医疗服务市场中的医患供需矛盾，医师多点执业政策推行的必要性和重要性已经在学界得到了广泛的共识[1]。但多点执业的遵从性和意愿低使得医师多点执业进展缓慢，公立医院态度模糊也令医师多点执业的推行受到阻碍。新医改以来，国家对医师多点执业的政策支持度较高，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出要探索注册医师多点执业，此外在2014年的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》、2017年的《医师执业注册管理办法》、2019年的《关于开展促进诊所发展试点意见》等政策文件中不断清除多点执业障碍、陆续简化多点执业程序、逐渐放低医师多点执业门槛，使多点执业得到了政策的保障[2]，但医师愿不愿意多点执业以及采用何种方式多点执业则是由医师、医院等利益主体的博弈和各自的利益损益所决定的。作为一个需要跨部门监管、跨行政区划执业的政策，其推行必然涉及到利益相关主体对利益和风险的权衡，而各自的利益取向、政策影响力、政策执行意愿和参与程度各异，导致其在政策的认识层面和操作层面上层面存在冲突[3]。为了有效协调各利益主体的主观动机和行为取向，促进医师多点执业政策的进一步发展，在查阅收集医师多点执业相关文献后，通过专家访谈法，明晰各利益主体的利益诉求、政策影响力、政策执行意愿，进行损益情况分析，据此提出了发展医师多点执业政策的建议。

1 研究方法

1.1 确定利益相关者

查阅整理相关文献后，梳理、归纳出医师多点执业运行涉及的主要利益主体，然后设计专家访谈提纲，对河北省某三甲医院的管理者、主任医师，以及河北医科大学医药卫生政策研究中心、华北理工大学公共管理学院的学者，共15名专家进行访谈，将利益相关者分为确定的利益相关者、预期的利益相关者、潜在的利益相关者。①确定的利益相关者：政府（包括国务院办公厅、医改办公室、卫生健康委、医疗保障局、以及省市及以下医疗卫生行政部门等）、第一执业机构（主要为城市三甲医院）、第二/三执业机构（主要为民营医院、基层医疗卫生机构、互联网医疗平台）、医师。②预期的利益相关者：居民/患者、医保局。③潜在利益相关者：商业保险公司、专家团体（高校研究部门和各类医改政策研究专家和学者）等。

1.2 利益相关者具体分析

运用内容分析法对访谈资料进行提炼和归纳，根据各专家对同一问题回答的异同点总结出典型性描述，并结合相关文献对各利益相关者进行具体分析（见表1），从而更好地判断多点执业推行中各利益主体的损益情况。根据利益相关者理论，政策执行意愿和政策影响力的强度决定了该主体的执行力[4]。因为政策影响力强的主体相对来说其对政策的推动力也强，而其执行意愿强意味着该项政策目标符合其利益取向，从而能成为该项政策的积极推动者，如卫生行政部门；政策影响力强但政策执行意愿弱的第一执业点，由于政策目标的实现会对其造成负面影响，从而对医师多点执业持否定态度，但因其管理权力大，是多点执业能有效实施的关键力量，所以要通过相应政策的出台来调整其损益以尽量取得其支持，否则可能在与其他利益主体之间博弈和竞争下阻碍政策的运行；而政策影响力相对弱的第二/三执业点和医师群体、患者，虽然有强烈的执行意愿，但影响力有限，一般会在政策推进中及时调整自身行为来实现自身利益[4]；而政策影响力和执行意愿都不强烈的商业保险、行业协会、医保局，因利益关联强度不大，难以推动政策运行，但也不会对政策推进起到阻碍作用，因此本文不对其损益进行分析。

表1 医师多点执业政策主要利益相关者具体分析

2 医师多点执业对相关利益者的损益分析

2.1 卫生行政部门的损益分析

处于主导地位的卫生行政部门是多点执业政策的制定者、推动者和评估者，对于医师多点执业的推动起着重要的作用。目前医疗卫生发展面临着城市公立医院无序扩张、医疗卫生人力资源流动性差、城乡和区域差距突出等问题[5]，通过医师多点执业政策的实施，有利于提高卫生人力资源配置，促进优质卫生人力资源利用的流动性、可及性、公平性；也能规范医师私下“走穴”行为，引导优秀医生向二级公立医院、基层医疗机构、民营医院、互联网医疗机构流动，解决我国医疗资源区域布局不均衡、基层缺口过大的难题；有利于促进社会办医格局的形成，使民营医院成为公立医疗机构的有益补充。据统计，2018年底社会办医院已经达到2.1万家，占我国医院总数的63.1%，但其诊疗量和服务量只占到20%左右[6]。可以看出社会办医存量庞大但未走上常态化发展道路，政府希望通过医师多点执业的落实助推社会办医院真正实现质的飞跃，打破公立医院在医疗服务供给中的垄断地位。但是，卫生行政部门需要付出较大政策执行成本和监督评估成本，同时，基于与公立医院的行政隶属关系，又需维护公立医院利益。政策的持续推行涉及立法、医保等多方利益调整，相对于打破既定格局，政府更倾向于维持现状，从而陷入政策制定与推行的两难境地。

2.2 第一执业点的损益分析

第一执业点主要是指集中了我国大多数高水平医师资源的城市公立医院，多点执业医师在多个医疗机构执业时确定的主要执业机构，其利益取向和配合力度很大程度上决定了多点执业能否顺利实施并达到预期效果[7]。但多点执业的实施触及的正是第一执业点的“奶酪”。短时间来看，医师多点执医对大型公立医院产生的负面效应明显大于给其带来的利益，管理者出于医院利益的考虑，反对院内医师多点执业的态度强烈。从损益方面看，首先，这种新的受聘模式将对现代医院的人事监管制度带来一定挑战。由于第一执业点的医师多点执业后，院内人才流动增强，多点执业医师的人事管理方式、绩效考核、薪酬分配等将变得更加复杂，人事监管成本进一步加大。其次，考虑到第一执业点往往是城市公立医院，医师的第二执业点则更多会选择城市民营医院和城市二级医院，第二执业点可能会通过增加医师收入等方式来吸引多点执业医师花费更多的精力和时间来为其创收，将对卫生人力资源原本就紧张的第一执业医院造成一定挑战。最后，医疗行业是高技术密集行业，第一执业点付出了较大成本培养的优秀人才却要面临和其他执业机构共享的局面，甚至导致医院技术骨干外流、核心技术被兜售、患者被违规转介、医疗责任风险增加的严峻后果，其医疗、教学和科研等日常工作秩序以及医院特色品牌都会受到不同程度的冲击，可能导致第一执业医院医疗服务总量和质量双下降，造成一定的经济损失。从受益上来看，首先，访谈中有位学者提到“随着医师多点执业的落实，各医疗联合体可能会让更多的民营医院加入进来，以实现人、财、物的进一步整合，在医疗联合体内建立畅通的转诊程序，以维护大型三甲医院的核心地位”。可以预见，随着医师多点执业的推进，三甲医院可能会通过让更多民营医院加入到医疗联合体的队伍中，以减少对卫生人才抢夺的无序竞争，从而提高其对医疗卫生人力资源的利用效率。其次，随着医师多点执业的全面推进，民营医院和县区级二级医院的医疗技术水平的提升也会留住更多常见病、多发病患者，缓解三级医院就诊压力，使其能花更多时间和精力诊治疑难杂症，提升其医疗技术水平。最后，医疗行业内医疗技术、学术活动的纵向和横向交流将更加频繁和活跃，这在一定程度上对第一执业点的医学技术进步有一定的推动作用。

2.3 第二/三执业点的损益分析

第二/三执业点主要是民营医院（包括私人诊所）、二级公立医院（县级和区级医院）、基层医疗卫生机构和新兴的互联网医疗机构。由于大部分民营医院、二级公立医院和基层医疗机构的规模设施、医疗技术、科研平台、福利待遇等方面不及城市三甲医院，即使在医院硬件环境不断提升的情况下，由于缺乏对优秀卫生人才的吸引力而导致的医疗人才短缺和医疗服务能力不足问题依然严峻。从受益上看，多点执业的落实虽然不能帮助其引进全职优秀人才，但三级公立医院的优秀医师定期前往第二/三执业点兼职有助于缓解其“人才荒”的难题，并且能通过传帮带提高第二/三执业点医师的医疗技术水平，同时也能为其带来公立医院的运营和管理经验[8]。提升其诊治多发病、常见病患者的能力，促进其医疗服务质量和效率的双提升，相应带来收入和认可度的双提高，提升其核心竞争力。另一方面，第二/三执业点也会随着患者增加而要承担更大的医疗风险和运营成本。再者，大多优秀医疗人才原本工作强度已经处于满负荷状态，并且报酬可观，其选择多点执业的意愿一般较低，并且第一执业点“不愿放人”，也会在一定程度上增加第二/三执业点“伺机抢人”的成本。

2.4 多点执业医师的损益分析

医师多点执业政策的出台打破了医师只能在一个执业地点固定执业的政策壁垒，摘除了医师头上的“紧箍咒”，使医师在执业方式上有了更多的选择空间。医师根据自身条件选择多个执业机构就诊，有利于医师充分发挥其聪明才智，提高收入水平，并扩大自身知名度和社会影响力，体现其自身价值；有利于规避医师不合法的“走穴”行为，保护医师合法权益[9]。因此，医师本应是多点执业的积极推动者和践行者，然而现在大多医师顾虑重重而选择观望态度，是因为在现行的医院人事管理制度框架下，医师和医院建立起了较为稳固的利益联盟关系。主要表现在医师的职业发展、薪酬待遇、风险承担上都依附于医院，在利益联盟面前，医师更多扮演着观望者的角色。从损益上看，首先，目前我国大多医师处于高负荷工作状态，高年资医师同时肩负着医疗、教学、科研甚至行政重担而分身乏术，如果在其他执业点常态化就诊势必会进一步增加医师工作负荷，牺牲其休息时间和身体健康，影响其医疗服务的质量。其次，医师担心多点执业后，会动摇其和医院已经建立起的牢固利益联盟关系，担忧第一执业点的领导层会重新审视自己的忠诚度，从而影响到个人的职称评审、工资待遇和职业前景。

2.5 患者损益分析

医师多点执业的出发点和落脚点应该是让患者从中受益，但如果管理不到位也可能让患者受损。首先，三甲医院的优秀医师定期在县区级医院、民营医院、基层医疗卫生机构常态化、固定化执业后，能有效提升广大患者获取优质医疗服务的可及性，有利于破解患者在三甲医院“看病难”的问题。同时，也为促进各大医院公平有序竞争提供了可能，从而为降低患者就医成本、控制医疗费用提供了空间，有利于缓解“看病贵”问题。从受损上来看，医师的创造性和聪明才智的发挥是有条件的，是受一个团队的水平和医院硬件水平高低影响的，在第一执业点，医师有熟悉的硬件仪器设备和默契的医疗团队来保障其医疗水平的发挥，一旦前往相对陌生的第二执业点，特别是医疗设备和医疗技术相对欠缺的医院，发生医疗风险的概率将明显增大，损害患者健康权益。再者，医师多点执业后，受时间和精力限制，往往无法对第二执业点的患者进行跟踪监护，一旦发生医疗事故和医疗纠纷，医院和医师的责任划分问题并没有法律的明文规定，解决难度大，最终受损的依然是患者。

3 医师多点执业利益主体损益调适的建议

基于以上分析，医师多点执业各利益相关主体在政策推行中利益损益不是绝对的，在配套政策不断完善、管理模式愈加成熟、制度建设不断规范等条件下均有可能让各利益主体获益大于损失，从而成为政策推动的积极力量。政府作为医师多点执业政策的主要推动者，要让该政策不流于形式，彻底进入良性发展轨道，必须在平衡各利益主体的损益上发力。基于以上分析，从政府、医院两个层面提出以下建议：

3.1 卫生行政部门和医院应建立健全医师多点执业的保障性机制

政府应积极出台配套政策，明晰医师多点执业中出现医疗事故时风险的承担主体。访谈中部分医师提到，有的医师更愿通过“走穴”的方式去执业，原因是其对医疗风险的规避，因此，解决医师多点执业风险和利益的相关配套政策的出台尤为重要[10]。其次，现行的医院编制管理模式难以在短时间内改革，取消编制涉及到医院新的人事制度构建等多方面的调整，医生由单位人向社会人转变将会是一个漫长的过程[11]，因此，比起取消医院医生的编制，更好的做法应该是通过不断深化人事制度改革，淡化医院的医生编制和福利，给予医院更多的用人自主权来倒逼优质医生的自由流动。

医师多点执业并不仅仅是医药卫生体制改革的一项手段或者目的，而且是医师的一项基本权利，是医师执业权的延伸。因此，医院有义务保障医师行使多点执业的权利。目前，患者扎堆大型公立医院导致医师处于满负荷的状态，医院甚至不惜牺牲医生的休息权和健康权来维持医院的高负荷运转，这不仅会对具有高度风险性的医疗工作所要求的医师高度注意义务的履行受到影响，增加医疗风险，也对医师多点执业造成阻碍。保障医师多点执业的权利，医院首先要合理规定医师的岗位职责，遵守《中华人民共和国劳动法》和人事合同中有关劳动时间和休假制度的规定，保障其应有的休息权，减轻医师的工作负荷，医师才有多点执业的空间。其次，医院也要出台相关制度规范院内医师合理、有序、依法开展医师多点执业，防范医师转移病源和“兜售”医院核心技术等违规行为，规范医师在本职工作保质保量完成的情况下才能前往第二/三执业点行医。

3.2 卫生行政部门的简政放权是医师多点执业的关键

目前医师协会等行业协会发展成熟、分类详细，在专业技术上更为适宜监管医师的执业行为。然而，行业组织由于是非政府组织，其监管权力和资源有限，难以有效发挥其行业自律和监管职能。卫生行政部门可以委托行业协会监管医师执业行为，授予其相应的监管权限。通过简政放权，卫生行政部门、行业协会和医院三者之间的权、责、利将更为清晰明确，卫生行政部门专注于医疗行业的准入、规划和监督，将经营管理权下放给医院管理者，将专业的行业监管权能授予行业协会[12]，促使行业协会积极有力发挥行业监管和协调等职能，让医师多点执业行稳致远。

3.3 建立完善的绩效考核体系和薪酬体系是医师多点执业的动力

构建涵盖医师多点执业评价指标的绩效考核体系和薪酬制度能为医师多点执业提供经济上的动力。在对公立医院的绩效考核中，卫生行政部门可以适时地把医师多点执业指标纳入到对三甲综合医院绩效考核评价中，促使医院管理者摒弃反对态度，支持医师多点执业。对医师绩效考核层面上，医院可以对有条件多点执业的科室合理引入多点执业的考核评价指标，以此鼓励或引导优秀医师下沉基层多点执业。对于医师在第二/三执业点的薪酬分配，第二/三执业点可以根据其在医院执业情况和兼职合同灵活规定其报酬，也可以根据多点执业医师的服务项目、门诊量、手术量等业绩进行提成或者奖励。

3.4 推进公立医院的公益性改革是医师多点执业的保障

一方面，三甲综合医院的改革需要坚持公益性的方向，其基本职能应是对疑难杂症进行诊治，也应承担起区域内的医学科学研究中心和医疗人才培养中心的职责，其职能的转变和公益性的回归必然要求其消除盲目追求经济指标的趋利性，彰显公益性[13]。为此，以大型公立医院的规模环境、设备设施、科技平台为依托，打造覆盖区域内并辐射周围的医联体，开放其学术研究平台，为区域内的医师进行科学研究提供资源，搭建区域内医师横向和纵向的交流平台，强化其医疗人才培养的职能，促进医学人才的流动和医学知识的共享，为医师多点执业提供优渥的土壤。另一方面，医院的补偿机制影响着医院的行为，之所以医院管理层反对医师外出多点执业，与医院的补偿机制有很大的关系。自从公立医院取消药品加成后，我国医院收入的主要来源是财政补助和医疗服务收入两部分。有研究表明，我国医院的财政补助只占医院总收入的20%左右[7]，医院为了自身的生存发展，趋向于通过提高医生的工作时间、工作强度来提高医院的收入，自然对医师外出多点执业持反对态度。因此，政府应当根据医院的实际运营情况，兼顾其规模、运营成本，适当增加医院投入，彰显公立医院的公益性，为医师多点执业提供保障。