北京市朝阳区构建紧密型医联体的探索及实践

兰 晔

（首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020）

为改善我国医疗资源存在总量短缺、分配不均等问题，2013年全国卫生工作会上正式提出了“医联体”概念——即将大型综合医院、专科医院与各级和社区医疗机构紧密联合、协作，利用大型医院的人才、资源和医疗设备的技术平台优势，帮扶各基层医院，以此构建全新的医疗服务体系。这一战略性举措经过多年的实践和探索，使得我国医联体模式逐渐清晰。2017年国务院办公厅发布的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出，医联体建设是深化医药卫生体制改革的重要步骤和制度创新，具有重要意义，并将医联体建设上升为国家战略[1]。为推进建设大型医院带动周边医疗机构的服务，构建“分级诊疗，急慢分治，双向转诊”的诊疗模式，北京市从2013年开展区域医疗联合体系，在区域内资源共享，就诊次序等方面初步成效，但医联体内仍存在问题需要进一步改善。因此，结合北京市朝阳区医联体模式现状，分析问题，提出对策及建议，对医联体建设优化具有一定现实意义。

1 医联体模式概述

医联体是区域医疗联合体的简称，是将某一区域的医疗资源进行整合，即同一区域内不同级别的医疗机构整合为一个联合体。随着各地区不断探索，根据城市发展水平、医疗资源特点等不同，我国目前形成4种较为成熟的模式：①以公立三级医院牵头整合二级和基层医疗机构的区域纵向医联体模式[2]；②以县级医院牵头的县域医联体模式；③以专科协作为纽带形成的联合体模式；④以远程医疗协作会诊体系模式（见表1）。

表1 四种医联体模式

区域纵向医联体模式在推进实施中发展成两种类型：松散型和紧密型。松散型体现为在医联体内以对口互助、技术支持为纽带形成合作，引导优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。紧密型体现在推行医联体内人、财、物统一管理模式，医联体内目标一致的共同体。

2 北京市朝阳区区域纵向医联体实践

2.1 实践概况

随着国家配套政策相继出台，2013年11月北京市卫生局等部门联合印发《北京市区域医疗联合体系建设指导意见》，明确“区域医联体”模式将在北京全面探索推广。在政府的领导下，朝阳区组建了北京首个医联体：朝阳中部医联体。医联体的成员单位以朝阳医院为核心，由武警北京总队医院一所三级医院、朝阳区第二医院、朝阳区中医院两所二级医院，以及六里屯、八里庄第二、高碑店、三里屯、团结湖、十八里店和八里庄等7个社区卫生服务中心组成。具体实施方式为：朝阳医院委派呼吸科、妇产科、儿科等专家到成员单位出诊，医联体内单位接受朝阳医院医师来院查房进行对口扶持，经过逐步接收三级医院下转的住院患者，六里屯和八里庄第二社区卫生服务中心转型为较为明显的康复特色医疗机构；同时，为提高社区单位技术水平，高年资医师到成员单位开设培训讲座，医联体内其他成员单位到朝阳医院科室进修、培训学习新医疗技术，朝阳医院协助成员单位完成实验室检查、CT检查、MRI检查达到业务指导，最终为推动双向转诊、资源下沉，缓解“看病难、住院难”问题进行探索。

2.2 取得的成效

朝阳区几年来医联体的创新与实践，推动了优质医疗资源的下沉，资源共享初具雏形，改善了基层医疗发展的滞后局面，使得基层医疗获得了新动力。朝阳中部医联体自成立以来，在逐步构建区域纵向医联体上初具成效，具体如下：

2.2.1 医联体对患者就医初显引导作用

根据北京市卫健委公布的最新数据，目前二、三级医院30%的就诊量下沉到基层，基层诊疗工作量每年上升近30%，三级医院诊疗工作量则下降了7%。结合朝阳区卫生健康委数据表明，截至2020年，每年向下转诊平均患者2437人次，上转住院患者291人次，向下转诊远多于向上转诊人数，数据表明医联体对患者就医选择显现初步引导作用。

2.2.2 医联体内实现检查互认，减少患者医疗费用

医联体内就诊者信息、检查报告等在医联体内互通互认，患者可以减少重复检查的次数，提升了诊疗效率，减少了医疗资源浪费。例如，北京朝阳医院设立远程影像诊断中心，实现“拍片在社区，诊断在医院”，患者可以就近在社区服务中心拍片，北京朝阳医院放射医师通过网络，远程阅片并及时书写放射诊断报告，这在医联体成员单位之间形成了信息技术互联互通，推进医疗业务的区域间协作，降低患者医疗费用。

2.2.3 三级医院优质医师下沉带动社区医疗技术发展

通过将三级医院专家派到社区，提供坐诊及带教，为基层医师提供专业的培训，带动医疗技术发展。区域内三级医院已遴选出高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺5种慢病10位专家，在联盟内建立“慢病管理团队”，传授诊疗技巧，指导社区医生帮助患者合理用药。据统计，有30多位专家每年到联盟内社区医疗机构诊疗患者共11万余人次，逐步提高了医联体内社区单位医疗技术。

2.3 存在的问题

朝阳中部医联体目前处在松散型模式，医联体内机构仅停留在业务层面互通，“人、财、物”未实现统筹管理[3]，组织与管理机制并不协同，“医、护、药、技、管”差异大，医疗平台、标准、流程不统一。具体问题如下：

2.3.1 医联体运行不够稳定和持久

松散型医联体由于存在管理体制、运行机制不相同，导致了医联体运作不够稳定和长久。一方面，较难调动积极性。在松散型医联体运行下，各医疗单位多以学科交流、培训等形式进行医疗技术上沟通，缺乏对基层成员有效的管理抓手和制约机制；没有配套利益分配补偿机制，导致医联体成员医疗资源统筹共享的积极性低，基层单位想提高技术水平意愿不强。另一方面，治疗过程不衔接。在药品、设施、医护能力等方面，基层医疗服务机构与三甲医院有较大差距，三级医院与社区服务中心的药品目录未统一，基层医疗机构无法提供与三级医院治疗后所对应品牌的药品及同等质量的医疗服务水平情况，从而导致治疗过程不衔接，患者下转后最终又回归医联体内水平较高的医疗机构。

2.3.2 分级诊疗引导作用逐渐受阻

在医保报销方面，由于各医疗机构的财政来源不同，现阶段医保报销制度和报销范围给患者的就医选择带来了较多的限制和约束，除了自选的4家定点之外，其它各级医院仍无法提供就诊和报销业务。如朝阳区的“3+2+1”纵向整合医疗模式，虽然包含了7家社区卫生服务中心的医疗体系大合作，实现了三级医院的急诊患者就诊人次持续下沉，社区医院的医疗任务有所增加，但是很多患者在三级医院术后，需要转院到社区后续的康复治疗，而社区医院未在其医保范围内，患者不愿意转院就诊，阻碍了分级诊疗推动[4]。在联盟管理方面，由于管理上各自为政，没有建立协调机制，导致转诊判断因人而异，会因为利益将患者转到医联体以外的医院，对转诊带来一定阻碍。

2.3.3 医疗信息尚未互联互通

随着医联体的医疗服务扩展，医联体内财务、信息平台一体化并未跟上步伐，医院和社区卫生服务中心实质上是各自独立运作，除患者部分信息互通互认之外，医疗机构之间的各大信息系统互不兼容、财务独立核算，无法共享包括患者全面就诊信息、单位内部物资、药品、人力、财务等信息，降低了服务效率，增加运行成本[5]。

3 对策及建议

从朝阳区中部医联体建设情况分析，在松散型医联体制开展下存在多方面问题，需要向紧密型医联体迈进。

3.1 完善顶层设计，多方联合建立系统的医联体管理制度和运行机制

从制度层面明确医联体的定位，规范医联体三方责任、权利及义务。医联体建设应坚持主管部门为牵头人，医疗保障部门为支撑方，医联体中各医疗机构为实施者的三方组织架构。主管部门和支撑方为建立紧密型医联体提供政策指导[6]，从政策层面规定发展方向和需遵循原则，在财政补偿政策、医保支付和报销范围等方面做出明确规则。例如，对医联体内的基层医疗机构实行财政补偿政策倾斜，缩小与二、三级医院差距；在医保报销范围上，患者在医联体内各医疗机构转诊不需要重新修改定点医保医疗机构即可以实现医联体内医保报销，使医联体各医疗机构在实施时可以衔接通畅；在政策指导上，相关政府部门需结合医疗风险性和疾病综合复杂情况，对特定病种建立标准化转诊指南，从而指导医疗机构规范转诊。

在医联体内部，明确成员单位功能定位，三级医院重点提高疑难杂症的诊疗能力，二级医院提供区域内常见病、多发病诊疗的转诊服务，社区服务中心提供小病、常见慢病、康复等医疗卫生服务。为了确保医联体内各医疗机构有序运转，应成立管理中心，对其运行机制和利益分配进行规范，在医联体内部财务、信息、人力、医务等协调管理，制定各项管理制度和工作标准，根据各单位成员的功能定位进行考核，发挥其医院资源能力，提升区域医疗服务总体能力。

3.2 建立资源中心，充分共享医联体内医疗资源

提升医联体成员整体医疗水平是构建紧密型医联体的重点。一方面通过人员编制统筹使用，医务人员人事关系隶属于医联体而非一所单位，医生可定期去医联体内各单位出诊，为技术沟通提供有利条件。另一方面，除了三级医院对基层医疗机构定期业务指导，应搭建医联体内医生激励和利益分配机制，紧密型医联体医务人员的收入不与原所在医院的经济效益挂钩，而是由医联体管理中心根据绩效考核协同开展服务的数量和质量、患者的满意度及效果等统一发放，使个人绩效与医联体整体运营挂钩可以调动人员共享意识[7]。此外，可充分共享医联体内医疗资源，应成立资源中心包括放射影像中心、病理诊断中心、设备共享中心，影像、病理和超声中心可共享医联体内各单位医疗技术，在疾病治疗上减少差异，减少医联体内单位内部消耗，设备共享中心对设备资源以及大型医疗设备的申请、购置及使用实行统筹管理，实现医联体内部检查互认以节约资源，确保各医疗机构发挥更多效益。

3.3 搭建药品、检验同质化，构建医疗服务延续性的长效机制

建立完善药品供应保障机制，保持医联体内同病种药品的一致性，将药品采购下沉，特别是慢性病药品，提升基层机构用药可及性，保障上下诊疗用药的衔接性，保证各级医疗机构在药品的同质化。在检验方面，依托朝阳医院的检验技术，区域内单位可负责采样，统一配送至朝阳医院进行检验并负责结果的质量控制，可确保检验同质化，从而构建医疗服务上下延续的长效机制[8]。

3.4 多措并举，通过管理中心推动医联体内部资源整合

紧密型医联体的特点是一体化、纵向性、统一性。在此模式下，建立财务管理中心，最终的效果是达到财务战略一体化、财务制度健全化、资本结构合理化。在预算编制方面，各单位年度预算汇总形成医联体预算，根据战略目标进行资金统筹规划。在成本管控方面，除了分析各医疗机构内科室成本，还应该实现“大科室”管理，将各个医疗机构相同科室汇总分析比较运营状况。同时，提升紧密医联体内医疗信息采集、资源合理配置和科学决策应通过信息中心统一调配。基于互联网的服务体系，搭建医联体云端信息服务平台，将相关数据如患者信息、电子病历、检验报告等关键医疗信息进行整合互通，将各大系统包括电子病历系统、医疗质量管理系统、用药系统、输液系统、医院运营管理系统等软件进行联通，实时更新工作量、床位资源、设备使用情况、教学科研、绩效考核等数据[9]，快速掌握资源使用情况和作出决策，实现数据共享。此外，搭建医联体云端信息服务平台可打通各单位办公系统，实现跨单位服务办理的流程，提高办公效率。

综上，朝阳区医联体需要进一步构建步调一致、协调统一的紧密型管理模式，在人员、财政、医保管理、信息管理等方面都进行统一调配，实现效益一体化；还应充分借助互联网工具，在北京市率先实现朝阳区医疗服务均等化的目标。在这过程中，要注意防止医联体内出现不良竞争关系、无序扩张兼并给行政管理带来的损耗，注意同步完善薪酬分配制度，从而逐步实现紧密医联体。