颅内动脉狭窄与急性轻型缺血性脑卒中神经功能恶化及早期预后的关系

华 键，周其达，秦 琳，朱晓华，戴庆勇，吕梦凯

轻型缺血性脑卒中是缺血性脑血管病中最常见的类型，是指美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤3分的缺血性脑卒中病人，在两次中国国家卒中登记研究中其占所有缺血性脑卒中的比例达44.0%和51.2%[1]。急性轻型缺血性脑卒中发病时神经功能缺损较轻，预后较好，但若在急性期发生神经功能恶化(ND)将会对病人的近期和远期预后产生不良影响[2]。国外学者研究发现，轻型缺血性脑卒中病人急性期ND发生率达到23.6%[3]。因此，尽早且准确地判断和预测轻型脑卒中是否发生ND，对于临床诊疗具有一定的指导意义。在一项针对NIHSS评分为2～9分的急性缺血性脑卒中病人出现早期神经功能恶化的研究中发现，大动脉粥样硬化性脑梗死ND的发生率为36%[4]，并发现血脂异常也与其发生ND有关。在我国缺血性脑卒中病人中颅内动脉狭窄的检出率为43%～59%[5]。先前已有研究表明，颅内动脉狭窄的程度与急性轻型缺血性脑卒中复发密切相关，并影响病人预后[6]。本研究分析急性轻型缺血性脑卒中急性期发生神经功能恶化的可能原因，探讨颅内动脉狭窄与轻型缺血性脑卒中发生ND及其早期预后的关系，旨在为临床诊疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月—2018年6月在我院神经内科住院的急性轻型缺血性脑卒中病人124例，其中发生ND的34例病人为ND组，年龄(66.50±11.74)岁，男16例(47.1%)，女18例(52.9%)；未发生ND的90例病人为对照组，年龄(68.57±10.60)岁，男46例(51.1%)，女44例(49.9%)。入选标准：符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊断标准[7]；首次发病且发病6～24 h入院，经头颅MR确诊为急性脑梗死者；入院时NIHSS评分≤3分，改良Rankin量表评分(mRS)<3分。排除标准：存在颅外段大动脉狭窄、恶性肿瘤、血液系统疾病、严重肺部感染、肾功能不全等病人。

1.2 方法

1.2.1 两组基线资料 收集年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟、心房颤动及入院时NIHSS评分、mRS评分等情况。入院后空腹静脉采血5 mL，检测基线总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A1(ApoA-1)、载脂蛋白B(ApoB)。

1.2.2 检测项目 入院后1周内完成头颅MR及头颈部CT血管造影(CTA)检查，根据梗死病灶区域判定责任血管，当责任颅内大血管狭窄率50%～99%，判定为颅内动脉狭窄(IAS)[8]。病人符合以下情况之一判定为ND：NIHSS评分增加≥2分；NIHSS中意识项(1a～1c)评分增加≥1分；NIHSS中肢体运动项(5a～6b)评分增加≥1分；发生新的神经功能缺损。

1.2.3 随访 对ND病人发病后30 d进行门诊随访，进行mRS评分，当mRS≥3分判定为预后不良。

2 结 果

2.1 ND组与对照组临床基线资料比较 两组年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟、心房颤动、入院时NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床基线资料比较

2.2 ND组与对照组血脂水平及颅内动脉狭窄发生率比较 两组TC、TG、HDL-C、LDL-C及ApoA1比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，ND组ApoB、ApoB/ApoA-1及IAS发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 ND组与对照组血脂水平及颅内动脉狭窄发生率比较 (±s)

2.3 ND相关因素分析 将是否发生ND作为因变量，对ApoB、ApoB/ApoA-1及IAS发生率进行Logistic回归分析，结果显示IAS发生率是ND的危险因素(P<0.05)。详见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

2.4 ND病人30 d预后分析 ND组病人中，存在颅内动脉狭窄者22例(狭窄组)，不伴狭窄者12例(未狭窄组)，对病人进行发病30 d后门诊随访， mRS评分≥3分判定为预后不良，30 d神经功能预后不良15例，其中狭窄组13例(59.1%)，未狭窄组2例(16.7%)。两组预后不良率比较，狭窄组预后不良率高于未狭窄组，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.668，P= 0.017)。

3 讨 论

急性轻型缺血性脑卒中是指NIHSS≤3分的急性脑梗死，其神经功能缺损较轻，一般预后较好，但在急性期依然可能出现症状加重、神经功能恶化，加重病情，影响预后，导致残疾。本研究选取的研究对象是发病6～24 h的急性轻型缺血性脑卒中病人，根据纳入标准与排除标准共纳入研究对象124例，在1周内出现神经功能恶化的病人共有34例，占27.5%，分析ND组和对照组临床资料后发现，两组临床基线资料比较差异无统计学意义，而ND组的ApoB、ApoB/ApoA1及IAS发生率均高于对照组，差异有统计学意义，ApoB、ApoB/ApoA1、IAS与急性轻型缺血性脑卒中发生ND有关，进一步Logistic回归分析发现IAS与脑卒中发生ND相关。随后对发生ND病人30 d随访评估后发现，存在IAS的ND病人预后不良的发生率高于无IAS病人，表明IAS可能影响病人的早期预后。

ApoB主要存在于低密度脂蛋白表面，是LDL-C和极低密度胆固醇脂蛋白(VLDL-C)的载脂蛋白之一，ApoB浓度增高可能使LDL颗粒的数量增加，促进氧化炎症反应以及斑块的生长，是动脉粥样硬化的促进因子[9]。而近期有研究表明ApoB的基因多态性可能导致缺血性卒中的发生[10]，作为动脉硬化的保护性因素，HDL-C与缺血性脑卒中密切相关，在一项针对存在颅内动脉狭窄的脑梗死病人的跟踪调查中发现，HDL-C水平与防止颅内动脉粥样硬化性狭窄加重独立相关，HDL-C水平增高有利于防止狭窄加重[11]。而ApoA1主要存在于HDL-C中，可抑制LDL-C氧化、激活卵磷脂胆固醇酯酰基转移酶，调节炎性反应，是动脉粥样硬化的保护因子。ApoB/ApoA1比值更能反映两种脂蛋白在动脉粥样硬化中的作用，因而ApoB、ApoB/ApoA1比值与传统脂质成分可以一起作为卒中的预测因子[9]。本研究通过单因素分析发现，轻型缺血性脑卒中病人ApoB和ApoB/ApoA1比值均与急性轻型缺血性脑卒中神经功能恶化有关。

症状性颅内动脉狭窄导致急性脑梗死的机制主要是单个穿支动脉闭塞，导致皮层下梗死；动脉到动脉栓塞伴栓子清除障碍出现分水岭区的多发小梗死，而脑梗死出现神经功能恶化的原因与缺血半暗带供血恢复程度密切相关。有研究指出颅内动脉狭窄可以限制侧支通道，缺血区扩大，中断恢复侧支血流，进而导致脑梗死症状加重，并有可能出现新发脑梗死病灶[12]。在2015年Ma等[13]对我国住院缺血性卒中病人研究发现，大脑中动脉、基底动脉狭窄以及肺部感染是发生神经功能恶化的危险因素。本研究中入选的研究对象是轻型脑卒中病人，未收入严重肺部感染病例，在进行了多因素回归分析后发现存在颅内动脉狭窄的轻型脑卒中病人更易出现神经功能恶化，包括存在心房颤动的脑梗死病人。

轻型缺血性脑卒中发生率较高，颅内动脉狭窄可以增加急性期神经功能恶化和早期预后不良发生的风险，在临床中尽早完善颅内血管的评估对轻型脑卒中的诊治有一定的指导意义。