中医皮部疗法辅助治疗高血压的Meta分析

陈晶晶，马晓昌

高血压是以体循环动脉压升高为主要特征的慢性疾病，是引起心脑血管疾病的重要危险因素。据报道，2012年—2015年我国18岁及以上居民高血压患病标化率为23.2%，据此估算我国约有3亿高血压病人，但高血压控制率仅为16.8%，处于较低水平[1]。临床研究表明中医皮部疗法辅助治疗高血压有独特疗效优势，但现有临床研究多为小样本研究，缺乏大样本、高质量临床研究。本研究系统评价了中医皮部疗法辅助治疗高血压的有效性，以期为临床应用提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象：所有纳入病人均符合《中国高血压防治指南2018》[2]诊断标准，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)和/或舒张压≥90 mmHg。病人性别、年龄、病程等无限制，组间均衡性较好，具有可比性。②干预措施：对照组使用常规降压西药，药物种类不限(包括血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂等)；试验组在对照组基础上联合中医皮部疗法治疗。为尽可能保证数据分析的稳定性，试验组和对照组样本量均≥30例，疗程≥10 d。③研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，不论是否采用盲法，语种不限。④结局指标：包括降压疗效、治疗后收缩压数值、治疗后舒张压数值。降压疗效参考《中药新药临床研究指导原则》[3]制定，显效： 治疗后舒张压下降10 mmHg以上，并降至正常；舒张压虽未降至正常，但已下降20 mmHg或以上。有效：舒张压下降虽未达到10 mmHg，但属于正常范围；舒张压下降10～19 mmHg，但未达到正常范围；收缩压较治疗前下降30 mmHg以上。需具备其中1项。无效： 治疗后血压下降未达到以上标准。

1.1.2 排除标准 ①会议论文、综述、非RCT文献；②动物研究、机制研究文献；③个案报道和个人经验报道；④干预措施为多种中医皮部疗法联用的研究；⑤数据资料不全的研究；⑥重复发表的文献。

1.2 文献检索 计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、Cochrane Library和PubMed数据库，检索起止时间为建库至2019年12月1日。中文检索词包括高血压、针刺、艾灸、穴位贴敷、耳穴压豆、中医、随机等；英文检索词包括“hypertension”“acupuncture”“moxibustion”“auricular points plaster therapy”“acupoint sticking”“traditional Chinese medicine”“randomized controlled trial”等。

1.3 文献筛选与资料提取 筛选文献后进行资料提取，由NoteExpress查找重复文献，再进行手工查重；根据纳入与排除标准，纳入符合标准的文献，然后提取相关资料，包括病人性别、年龄、干预措施和结局指标等。

1.4 偏倚风险评价 由研究者按照Cochrane系统评价手册推荐的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险，包括：①随机方法；②受试者盲法；③分配隐藏；④报告偏倚；⑤数据完整性；⑥结果评价盲法；⑦其他偏倚。

1.5 统计学处理 采用RevMan5.3软件进行数据分析处理。定量资料以均方差(mean difference，MD)为效应指标，定性资料采用危险比(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)为效应指标，两者均以效应值及95%置信区间(confidence intervals，CI)表示。纳入研究的异质性采用χ2检验，检验水准为α=0.1，同时结合I2评估异质性大小，当I2≤50%或P≥0.1，采用固定效应模型进行分析；当I2>50%或P<0.1时，即存在明显的统计学异质性，则采用随机效应模型进行分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索得到相关文献4 131篇，严格按照纳入与排除标准进行筛选，最终纳入15篇[4-18]文献，均为中文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征 本研究共纳入15项[4-18]研究，总计1 241例病人，其中试验组623例，对照组618例。共涉及4种皮部疗法：针刺、中药足浴、穴位贴敷、耳穴压豆。详见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3 方法学质量评价 本研究纳入的15项[4-18]研究均提及随机分组，有8项[5，7，10-13，15-16]研究使用随机数字表法进行分组，余研究未说明随机方法；有2项[11，13]研究说明脱落情况；所有研究均未说明是否采用分配隐藏和盲法；所有研究均未提及结果评价盲法，但由于结果评价使用了客观指标，故评为低风险；报告偏倚和其他偏倚来源均不清楚。详见图2。

图2 纳入研究偏倚风险评价图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 降压疗效比较

2.4.1.1 Meta分析 纳入文献中共有8项[5，8-11，13-14，18]研究报道了降压疗效，总计725例病人，其中试验组365例，对照组360例。各项研究间未见明显异质性(P=0.58，I2=0%)，故采用固定效应模型进行数据合并；Meta分析结果显示组间降压疗效差异具有统计学意义[OR=2.97，95%CI(1.92，4.62)，P<0.000 01]，提示试验组降压疗效优于对照组。详见图3。

图3 两组降压疗效比较的森林图

2.4.1.2 敏感性分析 对纳入的8项研究逐一删除后再进行Meta分析，结果与之前的Meta分析结果无明显差别，提示此Meta分析结果可信度较高。

2.4.2 治疗后收缩压比较

2.4.2.1 Meta分析 共有15项[4-18]研究报道了治疗后收缩压值，总计1 241例病人。各项研究间存在轻度异质性(P=0.07，I2=37%)，故采用固定效应模型进行数据合并，结果显示，组间收缩压差异有统计学意义[MD=-8.32，95%CI(-9.16，-7.48)，P<0.000 01]，提示试验组在降低收缩压方面优于对照组。详见图4。

图4 两组治疗后收缩压值比较的森林图

2.4.2.2 敏感性分析和异质性分析 对纳入的15项[4-18]研究逐一删除后再进行Meta分析，发现王爱方[15]的研究对异质性影响比较大，去除后进行异质性检验，结果示各项研究间无明显异质性(P=0.41，I2=3%)，遂选用固定效应模型进行数据合并，组间差异有统计学意义[MD=-7.73，95%CI(-8.66，-6.81)，P<0.000 01]，提示试验组在降低收缩压方面优于对照组。详见图5。对王爱方[15]的研究进行分析，发现该研究纳入的病人均为顽固性高血压病人，提示高血压类型可能是异质性来源。

图5 两组治疗后收缩压值比较的敏感性分析森林图

2.4.3 治疗后舒张压比较

2.4.3.1 Meta分析 纳入文献中有15项[4-18]研究报道了治疗后舒张压值，共1 241例病人。各项研究间存在明显异质性(P<0.000 01，I2=73%)，故采用随机效应模型进行数据合并，结果显示，组间舒张压差异有统计学意义[MD=-3.80，95%CI(-5.14，-2.47)，P<0.000 01]，提示试验组在降低舒张压方面优于对照组。由于纳入研究间存在较大异质性，故按照干预措施的不同进行亚组分析，结果显示：在降低高血压病人舒张压方面，①尚没有足够证据证明针刺联合常规降压西药优于对照组[MD=-1.71，95%CI(-4.67，1.24)，P=0.26]；②中药足浴联合常规降压西药优于对照组[MD=-6.51，95%CI(-7.75，-5.28)，P<0.000 01]；③耳穴压豆联合常规降压西药优于对照组[MD=-4.22，95%CI(-5.97，-2.46)，P<0.000 01]；④尚没有足够证据表明穴位贴敷联合常规降压西药优于对照组[MD=-1.39，95%CI(-3.63，0.85)，P=0.23]。详见图6。

图6 各亚组与对照组治疗后舒张压值比较的森林图

2.4.3.2 敏感性分析和异质性分析 对各亚组分别进行敏感性分析，结果显示：针刺联合常规降压西药与对照组研究，胡丽华等[4]研究对异质性影响较大，去除后进行异质性检验，结果显示各项研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.54)，遂选用固定效应模型进行数据合并，组间舒张压差异无统计学意义[MD=-0.16，95%CI(-2.50，2.19)，P=0.89]，提示在降低舒张压方面，尚没有足够证据表明针刺联合常规降压西药疗效优于对照组。详见图7。结合纳入研究，对胡丽华等[4]研究研究进行分析，发现该研究纳入的病人治疗前舒张压是3项研究中舒张压最低的一项[胡丽华等[4]研究：试验组(82.8±6.8)mmHg，对照组(81.6±7.2)mmHg；黄凡等[5]研究：试验组(94.06±9.03)mmHg，对照组(91.86±10.89)mmHg；贾雪梅等[6]研究：试验组(88.70±11.42)mmHg，对照组(87.86±10.73)mmHg]，提示治疗前舒张压水平可能是造成异质性的原因。

图7 针刺联合常规降压西药与对照组治疗后舒张压值敏感性分析森林图

对耳穴压豆联合常规降压西药与对照组进行敏感性分析，发现皇甫海全等[14]研究对异质性的影响比较大，去掉该项研究后进行异质性检验，结果显示研究间异质性变小(I2=44%，P=0.13)，遂选用固定效应模型进行数据合并，结果显示组间差异有统计学意义[MD=-4.21，95%CI(-5.18，-3.24)，P<0.000 01]。表明在降低高血压病人舒张压方面，耳穴压豆联合常规降压西药疗效优于对照组。详见图8。结合该组纳入的研究，发现皇甫海全等[14]研究纳入病人的平均年龄较大，提示病人年龄可能是造成异质性的原因。对中药足浴联合常规降压西药与对照组、穴位贴敷联合常规降压西药与对照组进行敏感性分析，结果并未发生大幅变化。

图8 耳穴压豆联合常规降压西药与对照组治疗后舒张压值的敏感性分析森林图

2.5 发表偏倚 对各项研究指标中涉及治疗后收缩压值和治疗后舒张压值的文献分别进行漏斗图分析，结果显示纳入研究未完全对称分布于中线两侧，提示可能存在一定程度的发表偏倚。详见图9、图10。

图9 治疗后收缩压值发表偏倚的漏斗图

图10 治疗后舒张压值发表偏倚的漏斗图

2.6 不良反应 纳入的15项研究中，有4项[7-8，10，12]研究报道了不良反应，1项[12]报道了试验组有2例病人出现贴敷部位皮肤瘙痒情况，间断一次贴敷后恢复正常，未影响试验；余3项[7-8，10]研究报道两组病人均未发生不良反应。其余文献未报道不良反应发生情况。

3 讨 论

《素问·皮部论》曰：“凡十二经络脉者，皮之部也”“皮者，脉之部也。邪气客于皮，则腠理开，开则邪气客于络脉；络脉满则注于经脉；经脉满则入舍于腑脏。”皮部是十二经脉机能活动反映于体表的部位，也是络脉之气散布之所在，乃卫外之屏障，能抗御外邪入侵，同时也反映着脏腑、经络的病变。《素问·阴阳应象大论篇》云：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉。”对皮部的治疗可通过经络系统内传而起到调节机体功能和治疗疾病的作用。临床常用的针灸、穴位贴敷和中药足浴等疗法，皆是以皮部理论为指导。

高血压是常见的慢性心血管系统疾病，严重威胁着人类的生命健康。药物是当前治疗高血压的主要方式，但中医皮部疗法因其疗效显著、简便易行、价格低廉、副作用小等特点，广泛应用于临床，可协同降压西药起到有效降压、防止靶器官损害的作用。研究表明，针刺能调节高血压病人血管紧张素转换酶和内皮素的含量，修复受损的血管内皮细胞，改善高血压的靶器官损伤，延缓动脉硬化进展[19]；中药足浴能刺激足部反射区，扩张血管，促使药物通过皮肤吸收，起到调节脏腑功能的作用，还能通过调节舒血管物质和缩血管物质的平衡降压[20]。《灵枢·素问》云：“耳者，宗脉之所聚也。”《丹溪心法》言：“盖十二经脉，上络于耳。”耳与人体各脏腑经络间密切相连，耳穴压豆可通过刺激迷走神经来降低动脉血压，同时减慢心率[21]。

本研究纳入了15项临床研究，共计1 241例病人，对其中涉及降压疗效、治疗后收缩压值、治疗后舒张压值进行了系统评价。Meta分析结果显示：试验组在降压疗效、降低收缩压和舒张压水平方面优于对照组。高血压病人在使用降压西药的基础上联用中医皮部疗法，可进一步改善血压水平，增强降压疗效。在安全性方面，有1篇[12]文献报道了在穴位贴敷期间出现贴敷部位皮肤瘙痒的不良反应，但间断一次贴敷后恢复正常，未影响试验，说明可能与病人自身体质有关；有3篇[7-8，10]文献报道未发生不良反应，提示中医皮部疗法的安全性较好。针对治疗后收缩压值和治疗后舒张压值的漏斗图分析提示存在一定的发表偏倚，可能与纳入文献的证据级别不高等有关。

本研究也存在一定局限性：①纳入文献的证据质量级别不高，对分配隐藏和盲法的使用等方面未进行报道；②部分研究对不同证候病人采用了统一的干预措施进行治疗，未辨证论治，影响了研究结果的可靠性；③因纳入研究中仅4篇报道了不良反应且报道简单，故本Meta分析未对中医皮部疗法联合常规降压西药治疗高血压的不良反应发生率进行比较；④研究设计不够完善，样本量较小，随访时间长短不一。因此，有必要进行严格设计、大规模、随机、双盲RCT中医皮部疗法辅助治疗高血压研究，以期为临床应用提供有力支持。