叙事疗法对恶性肿瘤患者负性情绪影响的Meta分析

李炫桦，胡燕琪，唐红梅,3

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.复旦大学附属闵行医院，上海 201100；3.上海健康医学院，上海 201318）

恶性肿瘤对人类身体健康危害极大，其发病率和 死亡率在世界范围内居高不下。有数据显示，2012年在世界范围内有新发恶性肿瘤病例1 400万，死亡人数820万［1］；2018年新发恶性肿瘤病例1 810万，死亡人数达960万［2］。面对疾病打击、角色转变、沉重的经济负担、病痛折磨、放化疗不良反应等各种因素，恶性肿瘤患者易产生恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪［3］。负性情绪不仅会导致消极的情绪体验和就医态度，还会引起身体的不适感，甚至对身心造成伤害，进而影响疾病康复进程［4］。叙事疗法是一种新的心理治疗方法，通过引导患者叙说自身故事，同患者一起打压“病魔”并帮助患者在脑海中重建积极的新故事［5］。目前，叙事疗法正逐渐被应用到恶性肿瘤患者的心理康复、疼痛管理及健康教育等方面［6］。国内外已有研究显示，叙事疗法可以改善恶性肿瘤患者的负性情绪及生活质量［7-19］。但目前有关叙事疗法对恶性肿瘤患者负性情绪干预效果的研究样本量均较少，尚无明确的证据支持。因此，本文通过Meta分析方法，系统评价叙事疗法对改善恶性肿瘤患者负性情绪的效果，以期为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准①研究对象：符合恶性肿瘤诊断标准的患者；预期生存期≥3个月；有良好的沟通能力。②干预措施：观察组在常规护理的基础上给予叙事疗法干预，对照组仅给予常规护理。③结局指标：主要的结局指标为焦虑和抑郁，评价工具包括焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）、 抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）、健康问卷抑郁症状群量表 （Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9）；次 要 结 局指标为生活质量与患者满意度，评价工具包括简明健康调查量表 （Medical Outcomes Study Short Form-36,SF-36）、生活质量量表 （Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-30）、乳腺癌患者生命质量测定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast Cancer,FACT-B）、癌症患者生命质量测定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-General Scale，FACT-G）、满意度调查表。④研究类型：随机对照研究。

1.1.2 排除标准文献信息不足，数据不完整且无法联系作者；重复使用研究对象的文献；研究对象分组不合理；除叙事疗法外，联合其他干预的研究；非中、英文文献。

1.2 文献检索策略计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国期刊全文数据库 （China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、万方数据库 （Wanfang Database）、中文科技期刊数据库（China Science and Technology Journal Database，VIP）和中国生物医学文献数据库 （China Biology Medicine disc,CBMdisc）中公开发表的关于叙事疗法对恶性肿瘤患者负性情绪影响的随机对照研究文献。检索时间自建库至2020年9月。英文检索式为：（“Narrative nursing”OR“Narrative medicine”OR“Narrative pedagogy”OR“Narrative education”）AND（“neoplas*”OR“tumo*”OR“malignanc*”OR“cancer”OR“carcinoma”OR “chemotherapy”OR “radiotherapy”）AND（“anxious”OR “inquietude”OR“dysphoria”OR“depressed”OR “despondent”OR“gloomy”OR“negative emotion”）； 中文检索式为：（“叙事”OR “叙事疗法”OR“叙事护理”OR“叙事教育”OR“叙事医学”OR“叙事心理治疗”OR“叙事疗法”OR“叙事心理疗法”OR“叙事心理护理”OR“叙事安宁护理”）AND（“癌”OR“癌症”OR“恶性肿瘤”OR“化疗”OR“放疗”）AND（“焦虑”OR“抑郁”OR“负性情绪”OR“心理”）。再对与本研究密切相关文献的参考文献进行扩大检索。

1.3 文献筛选与信息提取所有文献均导入NoteExpress软件，由2名研究者根据纳入、排除标准独立筛选文献并交叉核对，出现分歧时相互讨论，讨论后意见仍不统一时由第3名研究者裁定。采用自制表格提取资料，包括作者、年份、研究类型、研究对象、样本量、干预措施、干预时间及结局指标等。

1.4 文献质量评价由2名经过严格培训的研究者独立完成文献质量评价，采用Cochrane 5.1.0版偏倚风险评估标准［7］进行评价，内容主要包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。若上述标准完全满足，文献的研究风险评估为低风险，质量等级评定为A级：若仅有一部分满足，则评估为中度风险，质量等级评定为B级：若未有一项满足，则评估为高风险，质量等级评定为C级。为保证本次系统评价质量及结果的可靠性，排除等级为C级的研究文献。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。先进行异质性检验，若异质性较小 （I2≤50%，P>0.1），则采用固定效应模型进行分析；若异质性较大（I2>50%，P<0.1），则采用随机效应模型并分析异质性来源，若无法判断则进行描述性分析。二分类资料分析时选用相对危险度（relative risk,RR）；若连续性资料评估工具不同，则选用标准化均数差（standard mean difference,SMD），若工具相同则选用加权均数差（weightedmean difference,WMD）。所有分析均要求计算95%可信区间（confidence interval,CI），显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选结果和基本特征初步检索获得597篇文献，删除重复文献后剩余355篇，筛选题目、摘要及关键词后剩余75篇，通读全文后最终纳入11篇［9-19］。文献筛选流程，见图1。纳入的11篇文献中，中文文献10篇［9-18］、英文文献1篇［19］，总样本量为902例，其中观察组455例、对照组447例。11篇文献刊出时间为2007—2020年，纳入文献的基本特征，见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价纳入的11篇文献［9-19］所涉及的干预无法做到对实施者和受试者设盲，但根据Cochrane系统评价标准判定研究结局的可靠性不太可能受盲法缺失的影响，因此将实施偏倚评价为低风险。11篇文献中，文献质量等级评价为高质量1篇、中等质量10篇，见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 叙事疗法对恶性肿瘤患者焦虑的影响9项研究［9-14,16-18］采用SAS评估患者的焦虑情况，研究间异质性较高（I2=94%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行分析，结果显示观察组焦虑分值低于对照组［SMD=-1.67,95%CI（-2.35，-0.98），Z=4.76,P＜0.000 01］，见图2。

2.3.2 叙事疗法对恶性肿瘤患者抑郁的影响8项研究［9,11-14,16-18］采用SDS评估患者的抑郁情况，各研究间异质性较高（I2=86%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行分析，结果显示观察组抑郁分值低于对照组［SMD=-1.43,95%CI（-1.90，-0.97），Z=6.06,P＜0.000 01］，见图3。

2.3.3 叙事疗法对恶性肿瘤患者生活质量的影响共6项［10，12-14，17-18］研究报告了叙事疗法对恶性肿瘤患者生活质量的影响，其中3项［10,12,14］使用简明健康调查量表（SF-36），1项［17］使用生存质量调查表（QLQ-30），1项使用［18］乳腺癌生存质量测评量表（FACT-B），1项［13］使用癌症患者生命质量测定量表（FACT-G），由于测量工具不统一，无法将各研究生活质量得分进行Meta整合。 有2项［10，12］研究结果显示，实施叙事疗法的观察组精神健康、情感职能、社会功能等生活质量维度得分高于对照组（均P＜0.05）。其他4项［13-14，17-18］研究显示，两组生活质量得分均有所提高，但观察组改善效果更明显。

表1 纳入文献的基本特征

2.3.4 叙事疗法对恶性肿瘤患者满意度的影响共4项研究［9-10，14，16］报告了叙事 疗法 对恶性肿瘤患者 满意度的影响，各研究间异质性较小（I2=42%,P=0.16），采用固定效应模型进行分析，结果显示观察组的满意度得分高于对照组［RR=1.29,95%CI（1.17,1.43），Z=5.00,P＜0.000 01］，见图4。

2.3.5 文献偏倚结果以SAS评分为结局指标绘制漏斗图，见图5。漏斗图显示两侧研究不对称，提示可能存在发表偏倚，可能与有低质量的小样本研究、纳入研究大部分为中文文献有关。采用逐一剔除单项研究方法进行敏感性分析，结果中的结局指标统计分析量均未发生明显变化，提示本研究结果是稳定可靠的。

表2 纳入文献的方法质量学评价

图2 叙事疗法对恶性肿瘤患者焦虑影响的森林图

图3 叙事疗法对恶性肿瘤患者抑郁影响的森林图

图4 叙事疗法对恶性肿瘤患者满意度影响的森林图

图5 以SAS评分为结局指标绘制的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的文献质量尚可本文共纳入11篇［9-19］随机对照研究，其中1篇［19］为高质量文献，10篇［9-18］为中等质量文献。所有文献均明确规定了研究对象的纳入与排除标准，所有研究的基线具有可比性。有9项［9，12-19］研究采用随机数表法进行分组，有1项研究［10］按照入院的先后顺序进行分组，还有1项研究［11］未说明随机分组方法，仅2项［10，19］研究进行了分配隐藏。 有2项研究［13，19］虽存在失访病例，但进行充分解释和统计学处理。所有研究均报告了结局指标的评价工具及时间。所有纳入文献的研究对象及干预者均未采用盲法，但结果判断和测量不受影响。另外，所有研究的叙事干预均由经过叙事疗法培训的护士实施。总体而言，纳入文献整体偏倚控制较好，风险情况均在可接受范围内，整个Meta分析结果比较可靠。

3.2 叙事疗法可有效改善恶性肿瘤患者的负性情绪本次Meta分析结果显示，叙事疗法可有效改善恶性肿瘤患者的负性情绪，与张建新等［9］研究结果一致，分析原因：叙事疗法以患者诉求为根本，帮助患者剖析因癌症衍生的生理及心理问题，将疾病问题外化，实现人与问题的分离，充分引出患者治疗和对抗“病魔”的主观能动性，以唤起当事人发生改变的内在力量［19］。Corbally等［21］指出，倾听患者的叙述是护理的核心特点，叙事疗法给患者和护士提供一对一的交流环境，在充分保护患者隐私的前提下可使患者毫无顾忌地讲述自己的故事，宣泄情感，释放其痛苦、茫然的情感体验，以有效地减轻患者内心压力和负面情绪［22-23］。Williams等［19］采用随机对照研究，对晚期癌症患者进行了为期8周的叙事疗法干预，结果发现叙事疗法对患者负性情绪有改善作用。黄晓婷［24］对晚期癌症患者进行叙事疗法的探索性研究发现，叙事疗法可以帮助患者转变消极观念，改善社会关系，缓解患者负性情绪，提高患者面对疾病的信心。因此，护理人员在临床护理实践中可通过叙事疗法来改善恶性肿瘤患者的焦虑、抑郁等负性情绪。

3.3 叙事疗法可对恶性肿瘤患者的生活质量有一定影响本研究中各文献的生活质量测评工具多样，故无法进行Meta分析，但冒美娟等［10］、姜月华等［12］研究结果显示，叙事疗法可提高癌症患者的生活质量。叙事疗法强调护士以倾听、回应的状态进入患者的故事中，构建情感-命运共同体，引导患者疏泄情绪，启发患者对自身进行多方位的思考，调整心态并积极挖掘自身潜在力量，以提高生活质量并改善疾病预后［25-26］。此外，在叙事疗法干预过程中通过分享“抗癌榜样”的真实事件，能帮助患者树立抗癌的信心，让患者看到希望和获得力量，调动自身治愈的潜能，激发患者与病魔抗争的斗志，使患者能够积极采取主动措施，正向转变态度和行为，最终提高生活质量［27］。但叙事疗法提高恶性肿瘤患者生活质量尚需更多研究进一步佐证。

3.4 叙事疗法可提高恶性肿瘤患者的满意度由图4可见，叙事疗法可有效提高恶性肿瘤患者的满意度，与李旭萍等［14］研究结果一致。叙事疗法本着“以患者为中心”的思想，护士耐心倾听患者叙事，针对性地解决患者的心理问题，有利于良好护患关系的建立，从而可有效提高患者的护理满意度。但本研究只有4篇文献涉及满意度评价，有待于今后研究进一步验证。

3.5 本研究的局限性本研究只检索了中、英文文献；纳入对象的肿瘤类型与所处阶段不同、纳入文献干预时间各异、叙事疗法干预的内容和步骤并不完全一致，可能造成一定的异质性；因测量工具不一，本研究仅对焦虑、抑郁及满意度进行了Meta分析，未做到对各变量分值水平的全面分析。

4 小结

本研究Meta分析显示叙事疗法可有效改善恶性肿瘤患者的负性情绪，提高患者满意度，对患者的生活质量有一定的影响。但目前国内外研究多聚焦于叙事疗法的短期应用效果，关于长期干预和远期随访的研究较少，而且缺乏大样本、高质量的随机对照研究。因此，未来还需要开展多中心、大样本、长期随访的高质量随机对照研究，以进一步探讨不同干预方案、干预时间、干预频率间的差异性，为临床提供更可靠的叙事疗法实践参考。