消化内镜诊疗患者参与临床决策期望现状及影响因素

刘巧梅，余 强，刘德良，王学红，乐梅先

（中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011）

临床决策（clinical decision making，CDM）是指决定何人在何时需何种医学处置的过程［1］。医患共同决策作为医学界广泛接受的临床决策方式，已经成为现代临床医疗发展的趋势［2］。由于临床新技术的应用风险、患者存活率的未知性以及患者对生活质量的期望值等因素影响，患者面临的临床决策情景日益增多且越来越复杂，为了最大化治疗价值及患者受益/风险价值，WHO鼓励患者积极参与临床决策，并要求医护人员和患者在决策的各个阶段保持良好的沟通［3］。在医疗大环境下，患者共同参与临床决策能体现出患者参与权，这不仅可以调动个体的主观能动性和积极性，还可以提高患者对医疗服务的满意度［4］。了解患者参与临床决策的期望，不仅可以帮助医护人员了解患者参与临床决策的需求，还可以为医护人员更有针对性地满足患者临床需求提供参考。但是，由于医患之间对疾病的认知储备欠缺、决策情境多样以及健康照护环境的不确定性，均给患者参与临床决策带来了一定的挑战［5］。消化内镜在消化系统疾病诊疗中起重要作用。目前我国关于患者参与临床决策的调查多数集中在恶性肿瘤、精神疾病或其他危重疾病，对于消化内镜诊疗患者参与临床决策及其影响因素的研究甚少。本研究通过调查了解消化内镜诊疗患者参与临床决策期望的现状并分析其影响因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选择2018年12月至2019年4月在中南大学湘雅二医院消化内镜中心接受消化内镜诊疗的患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；精神状态正常；无认知功能障碍；自愿参与本研究。排除标准：急危重症，如消化道大出血、肠穿孔、消化道异物等；因认知或精神障碍而无法阅读、理解和完成调查问卷。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表采用自行设计的一般资料调查表，内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住所在地、职业状态、个人月收入、子女个数及就诊类型等。

1.2.1.2 患者参与临床决策期望量表采用徐小琳等［6］于2010年汉化的患者参与临床决策期望量表。该量表包含信息需求（3个条目）、交流需求（6个条目）和决策需求（3个条目）3个维度，共12个条目。除第10、11、12个条目为反向计分外，其余条目按照“非常不同意、不同意、既不赞同也不反对、同意、非常同意”分别计1～5分。所有条目得分相加即为量表的总分，量表总分为12～60分，得分越高说明患者参与临床决策的期望越高。其中，信息需求维度得分为3～15分，交流需求维度得分为6～30分，决策需求维度得分为3～15分，同时计算每个维度的条目均分，即将每个维度得分除以该维度条目数。

1.2.2 资料收集方法调查前，消化内镜中心护士向患者介绍研究的目的、意义和方法，以获得患者的知情同意，然后通过不记名方法进行现场问卷调查。调查者使用统一的指导语，并随时回答患者的问题，完成问卷填写后当场回收。本研究共发放调查问卷580份，回收有效问卷567份，有效回收率为97.76%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 23.0进行统计分析。计数资料用频数、构成比描述；计量资料用均数±标准差描述，组间比较采用t检验或方差分析；患者参与临床决策期望的影响因素采用多元线性回归分析，模型中因素筛选采用逐步回归法，以P<0.05视为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者参与临床决策期望的得分情况567例患者的患者参与临床决策期望量表总得分为（51.34±5.09）分，信息需求、交流需求和决策需求3个维度得分分别为（13.62±1.50）、（26.92±3.04）和（10.80±2.20）分，条目均分分别为（4.54±0.50）、（4.49±0.51）和（3.60±0.73）分。

2.2 患者参与临床决策期望的单因素分析t检验、单因素方差分析显示，不同性别、年龄、婚姻状态、文化程度、子女个数和就诊类型患者的临床决策期望得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。不同居住所在地、职业状态、个人月收入等的患者临床决策期望得分差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 患者参与临床决策期望的多元线性回归分析将单因素分析中组间差异有统计学意义的变量设为自变量，自变量赋值方式，见表2。以患者参与临床决策期望总分为因变量，进行多元线性逐步回归分析 （α入=0.05，α出=0.10），结果显示：性别、年龄、文化程度和就诊类型是患者参与临床决策的独立影响因素 （P<0.05），共解释总变异的22.5%，见表3。

3 讨论

3.1 消化内镜诊疗患者参与临床决策的信息需求和交流需求高于决策需求本研究结果显示，消化内镜诊疗患者参与临床决策期望的决策需求维度条目均分低于信息需求和交流需求维度，这可能是由于患者在临床决策过程中希望医护人员就诊断、治疗等各种选择的优缺点与其进行充分沟通，以了解更多疾病及治疗的相关信息，但由于患者对疾病认知的不充分或为了规避作出临床决策可能对自身利益带来的损害，患者又希望由医护人员帮助其作出最终的决策，这与柏冬丽等［9］对200例肿瘤晚期患者的调查结果相似。Flynn等［10］的研究也指出，大多数患者期望医护人员及时告知有关疾病治疗相关的信息，但是这并不意味期望自己作出最终的临床选择。该结果可能与患者对疾病治疗相关的信息缺乏、医护人员与患者之间的信息不对等有关。随着消化内镜诊疗技术的快速发展，所面临的临床决策也日益增多。近年来，为提高患者的舒适度，无痛内镜和胶囊内镜得以发展与普及，极大地扩大了患者对消化系统疾病内镜诊疗方式的选择空间；我国消化道肿瘤早期筛查中放大、染色和病理组织学检查的联合应用，提高了病变发现率，患者在诊疗过程中常面临是否要进行组织活检的决策；超声内镜鉴别消化道黏膜下肿瘤的类型和定位越来越准确，促进了内镜下肿瘤切除的手术方式多样化；穿孔、出血等并发症处理时，内镜下视野有限，患者也将面临微创或外科手术处理等决策［8］。因此，医护人员在临床工作中应为患者提供科学、准确、个性化的诊疗信息及健康教育，积极解答患者的诊疗疑问，并通过有效的沟通迅速、准确地评估患者参与决策的态度［11］。另外，应开展消化内镜诊疗的相关知识讲座，鼓励患者进行自主决策，医护人员及时与患者充分沟通疾病治疗决策的相关信息，并鼓励患者对与疾病治疗相关的选择进行综合权衡，以便与医护人员一起作出对疾病最有利且符合自身经济条件、价值观及偏好的临床决策，真正践行现代医疗模式“以患者为中心”的理念。

表1 患者参与临床决策期望的单因素分析 （N=567）

表2 自变量赋值方式

表3 患者参与临床决策期望的多元线性回归分析（N=567）

3.2 消化内镜诊疗患者参与临床决策的影响因素

3.2.1 性别性别是消化内镜诊疗患者参与临床决策的主要影响因素（偏回归系数=1.056，P=0.013），即女性参与临床决策期望高于男性，该结果与Hawley等［12］的研究结果类似。就不同性别而言，女性遇事相对男性更加敏感和脆弱，更渴望能够参与其中处理问题，因而参与临床决策期望相对较高。建议医护人员关注不同性别的消化内镜诊疗患者的心理特点，有针对性地运用沟通交流技巧来鼓励患者参与临床决策。针对男性消化内镜诊疗患者，医护人员应鼓励其积极寻求帮助，而不是独自面对及自我压抑，应积极提出自己的看法，参与到临床决策中来。Tobiano等［13］发现，医患之间信息交流的程度是阻碍患者参与临床决策的重要因素之一。因此，护理人员应注重患者良好的自主决策及沟通能力的培养，可充分发挥患者的主观能动性，从而提高患者参与临床决策的水平。

3.2.2 年龄和文化程度本研究结果显示，年轻患者和文化程度越高的患者参与临床决策的期望更高，年龄大的患者更容易依靠子女帮忙做决策，这与袁一君等［14］和Sepucha等［15］的研究结果一致。 在临床决策过程中，老年患者偏于被动，可能与老年人的理解和记忆能力较差，缺乏对疾病治疗相关信息的了解，接受新事物的能力较弱有关。且在我国的文化背景下，老年人的治疗决策主要由儿女决定［16］。另外，大多数老年患者会合并其他疾病，而其本身也担心治疗决策带来的后果，这使得其参与临床决策的期望相对较低［17］。学历低的患者通常会怀疑自己是否有资格参与临床决策，或者觉得自己无法承担决策的后果，因此参与临床决策的期望值相对较低［18］。而年轻患者和文化程度较高的患者更容易理解和接受新的事物与观念，拥有更高的自主权，能更好地理解自身的临床诊断或治疗方法，并且可以与医护人员进行积极、有效的沟通，使得其在临床决策中表现出更高的期望。因此，医护人员在进行信息的传达时，需采取个体化的信息传达方式和语言表达方法，更多地关注年长患者，满足其信息需求和交流需求，面对不想参与临床决策的患者，不应强求患者做出决策，要适当地减轻其在临床决策方面的心理负担。

3.2.3 就诊类型研究结果显示，门诊患者参与临床决策的期望高于住院患者（P<0.05）。随着消化内镜技术的普及，进行消化内镜诊疗的门诊患者主要分为两大类，一类为体检患者，另一类为常见消化系统症状的查因患者，如恶心、腹胀、腹泻、腹痛等。门诊患者对疾病的了解程度往往不及住院患者，其希望对疾病有更多的了解，对各种不同的治疗方法也希望了解其优势和弊端，这也使得其参与临床决策的期望会更高。而住院患者大部分诊断明确、治疗方案完善［19］。因此，医护人员对于门诊患者应该更多地进行消化内镜诊疗信息的健康宣教，针对部分因病情需要而办理住院治疗的消化内镜诊疗患者，护理人员应采取相关的干预措施，使参与临床决策期望较高的门诊患者做出自主临床决策，这有助于提高患者的治疗依从性和满意度。

4 小结

消化内镜诊疗患者参与临床决策的信息需求和交流需求水平较高，而决策需求偏低，不同性别、年龄、文化程度和就诊类型的患者参与临床决策的期望不同。建议在临床工作中，医护人员应注重患者参与临床决策的期望，鼓励患者积极参与到临床决策的过程中，有利于更好地了解患者的偏好、意愿及需求，从而提高医患沟通的有效性、治疗的依从性和满意度，减少医疗纠纷的发生。本研究样本来源较单一，研究结果可能存在一定片面性，后续将开展多中心、大样本的相关研究以进一步深入探讨。