中国6～22岁学生群体甲乙丙类传染病流行趋势

董彦会，陈曼曼，王丽萍，星 一，宋 逸，邹志勇，董 彬，李中杰，马 军△

(1.北京大学公共卫生学院，北京大学儿童青少年卫生研究所，北京 100191；2.中国疾病预防控制中心，传染病预防控制处传染病监测预警重点实验室，北京 102206)

随着我国社会经济发展和医疗卫生条件的改善，传染病发病和死亡率迅速下降，人群疾病模式随之发生改变。既往研究显示，在过去的几十年中，我国儿童和成人群体的主要疾病负担已经由传染性疾病过渡为以慢性非传染性疾病为主导[1-2]，这种快速的流行病学转变增加了近年来对慢性非传染性疾病的关注，从而在一定程度上降低了对传染性疾病的关注。

近年来，出现多种新型突发传染病的暴发，如新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)、严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、禽流感、寨卡病毒病等[3-6]，以及已经被控制的传染病的反弹，如在中国、英国和韩国观察到的猩红热的快速增长[7-9]。因此，在全球和全国多种传染病流行的背景下，不同传染病的流行病学特征和疾病谱的转变将对人群健康带来新的影响。

学生群体因特殊的生理发育和学习生活习惯等特点，一直是部分传染病的高危人群。过去几十年中，我国学生群体从传染病下降的总体趋势中受益，但在生活方式快速变化的背景下，追踪我国学生群体传染病的变化趋势对于制定学生群体传染病防控政策而言仍是迫切的需求。本课题组前期采用传染病国际分类对我国学生群体法定报告传染病进行了系统分析[10]，但国家法定报告传染病的甲乙丙分类法更符合国内传染病防控的实际需求。因此，本研究利用中国传染病与突发公共卫生事件监测信息系统的监测数据，基于甲乙丙分类对我国学生群体40种法定传染病的10年趋势、顺位变化、主要传染病的年龄别和地区别的变化情况进行了分析，从而为进一步制定和优化我国学生群体传染病防控政策提供依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于2008—2017年网络直报系统，该系统覆盖了全国31个省、自治区和直辖市(未包括港澳台地区)。根据中国《传染病防治法》的规定，所有医疗卫生机构所检测出的纳入法定报告传染病的病例均需通过网络直报系统报告。本研究仅纳入了网络直报系统内经过最终订正且确诊的病例，病例为6～22岁的学生群体，且病例的疾病诊断为国家法定报告传染病。

本研究未纳入疑似病例、病原携带者、未经过最终订正的病例，职业为非学生的病例和外籍病例也未纳入本研究。2008—2017年全国31个省、自治区和直辖市6～22岁学生群体分省、分年龄、分性别的人口数来源于教育部官方网站，以该人口数作为分母计算各省、各年龄组男女生的传染病发病率和死亡率。

1.2 疾病分类

按照国家法定报告传染病疾病分类，2008—2017年间我国的法定报告传染病共40种：甲类包括鼠疫和霍乱，共计2种；乙类包括痢疾、白喉、布鲁氏菌病、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)/获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、狂犬病、结核病、百日咳、炭疽、病毒性肝炎、登革热、新生儿破伤风、流行性乙型脑炎、人感染H7N9禽流感、血吸虫病、钩端螺旋体病、梅毒、淋病、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、疟疾、流行性出血热、麻疹、人感染高致病性禽流感、脊髓灰质炎、传染性非典型肺炎、甲型H1N1流感，共计27种；丙类包括感染性腹泻病、丝虫病、麻风病、黑热病、包虫病、斑疹伤寒、急性出血性结膜炎、风疹、流行性腮腺炎、流行性感冒(流感)、手足口病，共计11种。其中，手足口病于2008年纳入丙类传染病；甲型H1N1流感于2009年纳入乙类传染病，后于2013年从乙类调整为丙类，并纳入流行性感冒进行管理；人感染H7N9禽流感于2013年纳入法定乙类传染病。

1.3 统计分析

本研究主要采用描述性分析方法分析中国6～22岁学生群体在2008—2017年的10年间法定报告传染病变化情况。由于甲类传染病仅包括鼠疫和霍乱，而且两种疾病在每年的发病数较少，因此将甲类和乙类传染病合并为一组，丙类单独作为一组进行分析。

折线用于分析男女生甲乙丙类传染病的发病率、发病例数以及死亡例数在10年间的变化趋势。分别计算男女生甲乙类和丙类死亡例数的构成比情况，以及甲乙类和丙类发病例数和死亡例数前三位传染病的顺位变化。筛选出各年度各年龄组甲乙类和丙类传染病发病率最高的主要传染病，并采用不同的颜色分组展示比较主要传染病随年份和年龄的变化情况；将31个省、自治区和直辖市分为东中西三个地区，进一步筛选出各年度各省份甲乙类和丙类传染病发病率最高的主要传染病，并采用不同颜色分组展示比较主要传染病随年份和省份的变化情况。采用STATA 15.0进行统计分析。

2 结果

2.1 中国学生群体甲乙丙类传染病整体趋势

如图1所示，2008—2017年我国6～22岁学生群体甲乙丙类法定报告传染病发病率、发病例数以及死亡例数整体呈下降趋势，男女生趋势相同，其中，2008—2015年男女生发病率下降幅度分别为43.4%和40.1%，但在2015—2017年出现反弹，增长幅度分别为47.1%和53.8%。2015—2017年的整体发病率和发病例数的反弹趋势主要是由丙类传染病的增长导致的，甲乙类传染病在10年期间均持续下降。我国学生群体甲乙丙类法定报告传染病主要以丙类为主，其发病例数占总体的构成比由2008年的57.4%增长至2017年的80.3%。死亡病例主要以甲乙类传染病为主(图2)，10年间尽管甲乙类传染病死亡例数持续下降，男女生下降幅度分别为65.1%和70.5%，但其占总体的构成比仍在97%以上。

图2 2008—2017年中国6～22岁学生群体男女生甲乙丙类传染病死亡构成比比较Figure 2 Comparison of the proportion of deaths from group A,B and C infectious diseases among students aged 6-22 years in China from 2008 to 2017

2.2 中国学生群体甲乙丙类传染病发病和死亡顺位变化情况

甲乙类传染病中，2008年发病率最高的前3位疾病分别为病毒性肝炎、结核病和痢疾，但在2017年则以结核病、猩红热和病毒性肝炎为主(表1)。其中，病毒性肝炎为2008年甲乙类传染病发病的首位疾病，但2011年被结核病所替代，至2017年结核病始终为甲乙类传染病发病的首位疾病。2008年甲乙类传染病死亡率排序的前3位疾病分别为狂犬病、结核病和HIV/AIDS。其中，狂犬病是2008年甲乙类传染病死亡的首位疾病，但2014年被HIV/AIDS所替代，至2017年HIV/AIDS始终为甲乙类传染病死亡的首位疾病。

表1 2008—2017年中国6～22岁学生群体各甲乙丙类传染病发病数和死亡数前三位病种排序变化Table 1 The ranking changes of the top three diseases in the number of cases and deaths of group A,B and C infectious diseases among students aged 6-22 in China from 2008 to 2017

2008年丙类传染病发病率最高的前3位疾病分别为流行性腮腺炎、风疹和感染性腹泻病，但2017年则以流行性腮腺炎、流感和感染性腹泻病为主，10年间流行性腮腺炎始终保持丙类传染病的首位。10年间多数丙类传染病未发生死亡病例，但流感、流行性腮腺炎、手足口病和感染性腹泻病仍存在死亡病例。

2.3 中国学生群体甲乙丙传染病主要病种年龄别分析

如图3所示，甲乙类传染病中，除甲型H1N1流感是2009年6～17岁学生群体发病的主要传染病外，2008年病毒性肝炎为各个年龄组的主要传染病，自2009年后，主要传染病在低年龄段逐渐被猩红热和痢疾所替代，在高年龄段逐渐被结核病所替代；截至2017年，6～11岁儿童主要的甲乙类传染病为猩红热，12岁为病毒性肝炎，13～22岁为结核病。丙类传染病中，流行性腮腺炎是低年龄段儿童的主要传染病，而感染性腹泻病是高年龄段儿童的主要传染病，流感、风疹、手足口病和急性出血性结膜炎在部分年份、部分年龄组作为主要传染病出现。

图3 2008—2017年中国6～22岁学生群体各年龄段主要传染病变化情况Figure 3 Changes of major infectious diseases of group A,B and C among students aged 6-22 years in China from 2008 to 2017

2.4 中国学生群体传染病主要病种地区分析

如图4所示，甲乙类传染病主要发病病种存在地区上的差异，整体呈现为由以病毒性肝炎为主的地区分布逐渐转变为以结核病为主的地区分布。东部地区2008年起，病毒性肝炎、痢疾、猩红热、结核病以及甲型H1N1流感是部分省份的主要传染病，但随时间逐渐演变为以猩红热和结核病为主。中部省份2008年起病毒性肝炎和结核病是各省的主要传染病，但随时间逐渐演变为以结核病和猩红热为主。西部地区以病毒性肝炎为主要传染病的省份逐渐减少，随时间演变为大多数省份主要传染病以结核病为主。

图4 2008—2017年中国6～22岁学生群体各省份主要甲乙丙类传染病变化情况Figure 4 Changes of major infectious diseases of group A,B and C among students aged 6-22 years by province from 2008 to 2017

2008年全国东中西地区省份中，除北京和天津丙类传染病以感染性腹泻病为主，吉林和云南以风疹为主外，其余27个省份均以流行性腮腺炎为主，且随时间推移，流行性腮腺炎在多数省份仍为主要传染病。近年手足口病、流感和感染性腹泻病作为主要传染病分布在东部各个省份，而中部和西部地区以流行性腮腺炎为主，西部地区部分省份丙类传染病也逐渐以手足口和流感为主，例如广西、内蒙古和宁夏。

3 讨论

本研究基于国家法定报告传染病甲乙丙分类对我国6～22岁学生群体的40种传染病进行分析，总结2008—2017年我国学生群体传染病发病和死亡的变化趋势。本研究发现，中国学生群体传染病发病率和死亡率整体呈下降趋势，尤其是甲乙类传染病下降更为明显，这些突出成就得益于我国在近几十年中对传染病防控的持续投入和传染病防控机制的提升，例如：国家免疫规划在预防儿童乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、百日咳等数十种传染病方面成果显著，自2008年后，中国进一步实施了扩大免疫规划，2010—2019年全国适龄儿童乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗等接种率以乡镇为单位均在90%以上[11]。

除扩大免疫规划外，多部门联合防控对控制传染病也起到重要作用。2006年起，全国实施《血吸虫病防治条例》，国家卫生、农业、水利、林业等部门联合针对血吸虫病进行防治，教育主管部门也组织各级各类学校对学生开展血吸虫病防治知识教育[12]。本研究进一步验证了血吸虫病已在学生群体甚至成人群体中接近被消灭的状况[13]。本研究还显示，2008—2017年间我国无丝虫病病例报告，这与2007年WHO报道一致。自2000年以来，全球已治愈10亿多人次的丝虫病，丝虫病的流行率和严重程度在全球大大降低，2007年8月，中国成为第一个宣布已消除淋巴丝虫病这一公共卫生问题的国家，韩国于2008年3月也宣布消除了这一疾病[14]。另外，本研究显示，我国学生群体疟疾的发病顺位和发病例数下降非常明显，为响应联合国千年发展目标提出的在全球根除疟疾的倡议，我国于2010年制定了《中国消除疟疾行动计划(2010—2020年)》，在全国全面开展消除疟疾工作，到2020年全国实现消除疟疾的目标[15]。

本研究发现，我国学生群体传染病发病率在2015—2017年间出现反弹，这种反弹主要是由于丙类传染病中的流行性腮腺炎和流感的增长导致的[10]。这两种疾病均为呼吸道传染病，且流行性腮腺炎在低年龄组高发，流感近年来也在东部人口密集且流动性较大的省份高发。不仅如此，在甲乙类传染病中，学生群体主要传染病也随着年份由病毒性肝炎为主逐渐变化为以猩红热和肺结核两种呼吸道传染病为主；在丙类传染病中，流行性腮腺炎、流感、风疹和手足口病占据了10年间低年龄段学生群体主要传染病的位置，而在高年龄段则主要以感染性腹泻为主。

此外，近年来几种主要新型突发传染病的暴发也显示了防控呼吸道传染病的重要性，例如，2003年暴发的SARS，2009年暴发的甲型H1N1流感和随后各类人感染高致病性禽流感，以及2019年在全球暴发的新冠肺炎等[3-5]。新冠肺炎疫情暴发正值我国学生寒假，后期全国实施的延期开学和居家隔离等政策在很大程度上避免了新冠肺炎在学生人群的暴发。一项整合了全球24项有关儿童感染新冠肺炎的流行病学研究显示，儿童新冠肺炎的发病率较成人群体低，且感染程度也较成人轻[16]；而来自中国新冠肺炎流行的早期数据显示，各年龄段儿童均易感染新冠肺炎，且病例的临床表现较成人轻，但低年龄段儿童，特别是婴幼儿相对更易受感染[17]。呼吸道传染病易于在人群密集场所发生，学校是学生较为密集的场所，在通风条件差的情况下极易暴发，属于此类传染病防控的重点场所，学生群体也是呼吸道传染病的高风险人群，提示在儿童呼吸道传染病防控以及学校卫生传染病防控方面我国还需要采取进一步的策略和措施，全国传染病监测、学校症状监测和预警监测系统机制是十分必要的[18]。

本研究显示，2008—2017年间我国学生群体HIV/AIDS的发病顺位不断上升，自2014年起，HIV/AIDS已替代狂犬病成为我国学生群体传染病的第一死因。最新的研究也显示，我国学生群体HIV/AIDS发病率的增长主要是由于高年龄段青少年男生发病率的突增引起的，尤其以大学生群体为主[10]。青年学生是HIV/AIDS的特殊群体，我国15～24岁青年学生感染人数在10年中逐年上升，近两年每年新报告3 000余例学生感染者，其中，男生感染人数上升较快，女生感染人数每年稳定在50～60例，青年学生感染方式主要以男男性行为为主，约占85.0%[19]。2019年中国疾病预防控制中心发布的《艾滋病防治宣传教育核心信息》也指出，目前我国青年学生中AIDS主要传播方式为男男性行为，2018年我国报告新发现的15～24岁青年HIV/AIDS患者 1.6 万例。其中，青年学生病例3 000多例，且80%以上通过男男性行为感染[20]。因此，针对我国学龄段学生群体HIV/AIDS等性传播疾病的防控力度仍然需要进一步加大，卫生和教育等多部门系统联合防控以及对学龄学生群体进行性教育和生殖健康教育尤为重要[21]。

本研究发现，2008—2017年间我国学生群体甲乙丙类传染病发病率和死亡率整体呈下降趋势，但2015年后有所反弹，这种反弹主要以丙类传染病中流行性腮腺炎和流感的增长有关。男生的传染病负担始终高于女生，尤其是以高年龄段男生HIV/AIDS等性传播疾病增长最为明显。猩红热、结核病、病毒性肝炎等多种传染病顺位的下降均反映出我国学生群体传染病防控方面取得的显著成就，但流行性腮腺炎、流感、手足口病等传染病作为主要传染病在年龄组和地区间的分布凸显出我国学生群体对呼吸道传染病的感染风险仍然很高，加之痢疾以及其他胃肠道或肠道病毒类疾病的高发，以及2009年甲型H1N1流感、2019年全球新冠肺炎的暴发，提示在将来的学生群体传染病防控中，应继续保持提高全国免疫规划覆盖、实验室检测能力，增强监测系统强度，以及多部门联合防控等机制方面的投入，同时也应进一步加大全国传染病监测、学校症状监测和预警监测系统等多种监测系统联动机制的建设力度，从而预防呼吸道传染病和其他新型突发传染病的威胁。