子痫前期的危险因素及预测

孙琴 丁文

（1.西藏大学医学院；2.西藏自治区人民医院，西藏 拉萨 850000）

子痫前期(preeclampsia，PE)的定义来源于一组临床特征，这些特征在PE 患者中被普遍存在，但不一定能反映疾病病因，也不一定能预测临床结局的严重程度[1-6]。传统上，子痫前期定义为妊娠20 周后出现新发的蛋白尿及高血压[1]。然而，各种研究表明蛋白尿量与不良结局相关性较差[7-9]，所以PE 的诊断标准扩大为包括终末器官功能障碍的其他特征，如神经症状、血小板减少症和肝肾功能异常等[2-4]。子痫前期是一种全球范围内影响数百万孕妇的高血压疾病。它增加了早产、终末器官损害、孕产妇死亡率，以及未来心血管疾病如冠状动脉疾病和脑卒中的发生风险[10]。传统上，天冬氨酸转氨酶(AST)与血小板比率指数(APRI)评分被用于诊断肝硬化，得分高于3 分强烈提示无创肝硬化的标志，APRI 评分是肝硬化的一个重要指标[11]。它是否可以作为子痫前期患者的一个重要预测指标，这在文献中是一个未被探索的领域。文章则通过对西藏自治区人民医院2019 年1 月至2020年11 月诊治的子痫前期患者的临床资料的回顾性分析，进一步探讨PE 的相关危险因素及可靠的预测指标，进而为临床上预防子痫前期提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究组：2019 年1 月至2020 年11 月诊治的子痫前期患者95 例；对照组：利用分层抽样选取同期就诊于西藏自治区人民医院的正常孕产妇161 例，研究组年龄19～43 岁,平均(29.31±5.979)岁，孕周28.4～41.3周，平均36.687±3.3812 周；对照组年龄19 岁～45 岁,平均(28.11±4.57) 岁，孕周37 周～41.5 周，平均（39.433±0.9825 周）。两组年龄无统计学差异(P=0.095)，组间有可比性。子痫前期的诊断标准依照《妇产科学》第9版［1］的标准。排除标准：（1）原发性高血压者；（2）年龄小于18 岁的患者、双胎及多胎的患者；（3）妊娠合并肝、肾脏疾病者；（4）排除并发IC、羊水过少、胎膜早破等疾病者；（5）无法从系统中获取数据者。

1.2 方法

分析实验组和对照组孕产妇的一般资料和临床资料，包括：年龄、孕周、孕次、新生儿体重、白细胞、血红蛋白、血小板、AST（谷草转氨酶）、ALT（谷丙转氨酶）、白蛋白、PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血酶原时间）、24小时尿蛋白、血钙等。

1.3 统计学方法

计量资料服从正态分布、方差齐，采用t 检验，非正态分布或方差不齐采用非参数检验（Mann-Whitney 检验）；计数资料统计分析主要采用卡方检验和Fisher 精确检验;多因素分析采用logistic 回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与子痫前期患者实验室检查指标比较

根据严格的纳入标准，最终实验组95 例，对照组161 例，通过孕妇一般资料的比较，两组在白细胞、淋巴细胞、血小板、APRI 等存在显著性差异（P＜0.05）；孕产妇的WPR、PLR、NLR 于对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在孕周及新生儿体重之间的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 HELLP综合征和子痫前期患者化验指标及一般资料的比较（）

表1 HELLP综合征和子痫前期患者化验指标及一般资料的比较（）

2.2 子痫前期危险因素的多因素分析

通过logistic 回归分析，探讨各因素对PE 的影响，提示APRI、血镁、D-二聚体、纤维蛋白降解产物等是PE 的独立危险因素，见表2。

表2 子痫前期危险因素的多因素分析

2.3 ROC曲线

进一步采用ROC 曲线描述各指标对PE发生预测的准确度（图1）。

图1 POC曲线

2.4 不同变量对PE诊断的敏感性及特异性

利用XLS 求得各指标的Cut-off 值、敏感性及特异性，相对于ALT/AST，单纯ALT、AST 的敏感性及特异性较高；当APRI的Cut-off取0.2464时，有较高的敏感性及特异性，见表3。

表3 不同变量对PE诊断的敏感性及特异性

表3（续）

3 讨论

子痫前期的病因与发病机制尚在探索当中，是一种多因素、多机制及多通路致病的疾病，严重影响母婴健康［12］。无论是母胎界面局部还是全身，子痫前期患者均存在炎症免疫过度激活的现象，本次研究发现白细胞与红细胞比值是PE 患者的影响因素，但其是否能够起到良好的预测作用还需通过更近一步的研究。

多项研究表明［12-13］在PE 患者中，母体对胎儿抗原的异常免疫与炎症反应相互促进引起各种毒性细胞因子分泌增加，进而导致滋养细胞侵袭、血管重塑和胎盘植入障碍，其中凝血-纤溶系统是受影响较严重的系统之一。杨威［14］等研究表明，APTT、PT、TT 可能是预测子痫前期发病的指标，通过研究发现子痫前期患者的血浆D-二聚体及纤维蛋白降解产物较对照组发生较为显著的变化，故血栓形成和纤溶系统发生的变化较内源性凝血系统显著，在临床实际工作起到指导作用［15］。

血小板在止血及血栓形成的过程中发挥了巨大的作用，因此血小板参数，如血小板计数、PCT、MPV和PDW 可作为诊断血栓栓塞性疾病和血小板活化的指标［11］。郑雯娜等研究表明，小剂量的阿司匹林可以预防子痫前期的发生，降低胎儿宫内生长受限的发生，但不会造成凝血功能异常等相关并发症的发生［16］。本研究中发现子痫前期组血浆血小板计数与对照组比较有统计学差异，其中NLR、PLR 与WPR 无统计学差异。

天冬氨酸氨基转移酶／血小板比值指数（APRI）被认为是慢性丙型肝炎患者显著肝纤维化和肝硬化的一个有意义的临床无创评估指标［11］。Şaşmaz Mİ等［17］突发奇思妙想将其用于对HELLP 等研究，发现APRI 对于HELLP 具有预测作用，但其对子痫前期患者的预测作用未见报道。故本研究将其纳入，发现APRI 在两组研究对象中存在显著差异，是预测子痫前期的有效指标之一，其灵敏度及特异度较高，分别为60.6%和74.8%，是PE较显著的预测指标。

PE 严重威胁母婴健康，因此在早发现、早诊断、早治疗显得尤为重要，西藏自治区人民医院妇产科是危重症孕产妇急救中心，故危重症救治技术及经验较为丰富。结合本次研究及临床相关工作提出以下预防建议：(1)重视产检，对于高危孕妇，适当增加产检次数，早发现早干预；(2) 孕期注意饮食多元化，积极补充微量元素；(3)对于妊娠期高血压疾病做到积极知识宣教及合理的诊治。