肾结石CT值对小儿微通道经皮肾镜钬激光碎石疗效影响的研究*

刘磊 李传洪

（1.西藏大学医学院；2西藏自治区人民医院泌尿外科，西藏 拉萨 850000）

肾结石约占泌尿系结石40%～50%［1］，较高的新发率及复发率给病患家庭带来巨大的生活负担。其中小儿肾结石是小儿泌尿外科系统中最常见疾病之一，小儿肾结石的发生与机体的代谢、上尿路梗阻及泌尿系感染等存在紧密的联系。结石梗阻能够导致患儿肾功能不全、引起泌尿系流出梗阻、感染等［2］，临床症状表现多种多样，多数表现为活动后的肉眼血尿及患侧腰背部疼痛，少部分患儿无明显临床症状易漏诊，导致结石随着年龄逐渐变大，引起肾积水，进而导致肾功能丧失，因此，对于小儿结石患者需要加以积极的手术治疗。根据病因学及晶体成分的不同可分为：尿酸结石、碳酸钙、胱氨酸、草酸钙、磷酸钙、磷酸铵美等6 类结石［3-4］。结石成分有异，导致结石结构不同，其硬度也大小不同［5］。国外相关研究表明结石的硬度与CT 值的联系呈现为正相关，结石CT 值越大，结石硬度就越高，越不易被破碎［6］。不同的结石CT 值的差异也表明该结石成分的组成不同，与结石硬度及其易碎性存在相关性。目前，关于西藏自治区小儿肾结石治疗的相关报道较少，现回顾性分析2017—2020 年西藏自治区人民医院泌尿外科收治的54 例肾结石患儿，探究CT 值对经皮肾镜钬激光治疗拉萨地区小儿单侧肾结石疗效的影响，报告如下：

1 资料与研究方法

1.1 一般资料

分析2017 年—2020年期间西藏自治区人民院泌尿外科行超声引导下微通道经皮肾镜取石术治疗的单侧肾结石患儿（小于14 岁）54 例的 临 床。依照纳入标准及排除标准收集患儿临床资料资料，根据患儿术前肾结石CT 值检测结果差异将其分为A 组（CT 值800 HU，28 例）和B 组（CT 值＜800 HU，26 例）。其中A 组男19 例，女9 例；年龄1 岁～14 岁，平均（7.61±3.35）岁；左肾结石13 例，右肾结石15 例。B组男17例，女9例；年龄1岁～14 岁，平均（6.11±2.79）岁；左肾结石14 例，右肾结石12 例。两组微通道经皮肾镜取石术患儿一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准及方法

（1）术前经全腹部CT 或立位腹平片等检查诊断为单侧肾结石患者；（2）年龄为1 岁～14 岁者；（3）肾结石直径范围1cm～2cm；（4）患儿家属签署术前手术知情同意书。排除标准：①患儿既往具有肾结石手术史；②患儿本身患有难以控制的泌尿系感染及肾功能不全；③具有明显手术禁忌症及基础病较多者。

1.3 手术方法

在全麻下进行mPCNL，患儿选取截石位，在输尿管镜探查下置入输尿管导管到患侧肾盂，连接输液器建立人工肾积水状态；改俯卧位后使患儿腰部隆起充分暴露，消毒铺巾，在超声探头引导下定位穿刺位置及方向。穿刺成功后留置导丝，依此置入F12-14 筋膜扩张器，留下工作鞘，探入8/9.8Fr 输尿管镜于肾盂中，在视野中找到肾结石，使用钬激光碎石，并连接水泵使其碎末化结石冲出，在超声检查下确认结石无残留。留置D-J管，沿工作鞘留置肾造瘘管。术后复查结石清除情况，大于4mm认定为结石残留。1月后拔出D-J管。

1.4 评价指标

观察两组手术情况：留置肾造瘘管时间、手术时间、手术费用、术中出血量、术后住院时间、结石清除率、术后并发症（发烧）、术后复x 线片明确结石清除情况。低烧37.3℃～38℃；2 例中烧38.1℃～39℃；3 例高烧39.1℃～40℃

2 结果

2.1 两组肾结石患儿行微通道经皮肾镜碎石术一般资料情况

A 组手术时间、术中出血量、术后留置肾造瘘管时间、术后住院时间均大于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1），两组手术住院费用无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患儿行微通道经皮肾镜碎石术一般资料比较

2.2 两组肾结石患儿行微通道经皮肾镜碎石术情况

两组结石直径差异无统计学意义（P ＞0.05）。A组结石CT 值大于B 组，结石清除率大于B 组，通过费希尔精确检验差异有统计学意义（P ＜0.05，表2）。

表2 两组患儿行微通道经皮肾镜碎石情况比较

2.3 两组肾结石患者术后出现并发症发生率比较

A 组11 例低烧(37.3℃～38℃)（6.4%），1 例中烧(38.1℃～39℃)，1 例高烧(39.1℃～40℃)；B 组：3 例低烧（6.4%），2 例中烧，0 例高烧。差异有统计学意义（P ＜0.05，表3）。

表3 两组患儿行微通道经皮肾镜碎石术后并发症发生率比较

3 讨论

肾结石的形成过程十分复杂，与尿液过饱和状态，晶体成长、聚集、滞留等多种因素密切相关。肾结石患儿多以腰痛血尿等原因就诊，本研究有34例患儿以腰痛血尿原因就诊。由于小儿泌尿系统腔隙狭窄，相比于成年人治疗困难程度更高，更加适合微创手术。对于2cm 以下的结石，治疗小儿上尿路结石的首选方法是体外冲击波碎石［7］，但其结石清除率更低，对小儿肾功能远期的影响无明确结论。关于微通道经皮肾镜碎石术是否会对患者肾功能及以后的发育影响越来越受到人们的关注，国外的对照研究表明经皮肾镜碎石术不影响患儿肾脏的发育［8］。微通道经皮肾镜碎石术逐渐成为治疗小儿肾结石的一线疗法。

普通剂量平扫CT 是诊断肾结石的首选检查，有着较高的敏感性（95%～98%）［9］。研究表明结石CT 值高低与体外冲击波碎石术的结石排空率成负相关［10］，同时结石CT 值也是微通道经皮肾镜碎石术治疗效果的重要影响因子［11］。结石清除率是评价经皮肾镜碎石术成功与否的重要指标，排除手术医生的临床操作，结石直径、位置等因素，结石硬度是影响结石清除率的重要因素。本研究表明，结石CT 值越大，在碎石过程中时间越长，CT 值可以作为一个结石硬度的量化指标，另外显示结石CT 值≥800 U 的肾结石，由于硬度的增加，进而导致手术时间的延长，术中钬激光碎石操作增加，使肾脏受损伤的概率增加，术中出血量增加，长时间的盐水灌洗导致内毒素在肾内不断积累，术后出现感染及低热等症状的发生率升高。Erbin 等人［12］研究显示，不同的结石CT 值，可以阶梯式的钬激光能量值设置，更加有助于结石的粉末化处理，提高结石的清除率。由此可见，结石CT 值对于临床医生手术难度把握、手术风险评估、术后并发症的预防及手术方式的改变具有重要的指导意义。

综上所述，CT 值＜800U 的结石碎石效果更佳，优点为更短的手术时间、出血量更少、住院手术费用更低、术后住院天数更少、术后并发症更少及更高的结石清除率。足以可见，在拉萨地区超声引导下行小儿微通道经皮肾镜碎石术，结石CT 值大小对于指导临床医生行小儿微通道经皮肾镜碎石术具有重要的指导意义。