养老机构老年人营养不良风险及影响因素

朱丹 付萍 王晓芳 吕万勇 谢红

(1北京大学护理学院，北京 100083；2中国疾病预防控制中心营养与健康所；3中国老年学和老年医学学会营养食品分会)

营养是老年人健康生存的物质基础，营养不良严重影响老年人的生活质量，带来巨大的疾病经济负担〔1～3〕。为积极应对人口老龄化，《国民营养计划(2017～2030年)》提出开展老年人群营养状况监测、实施营养改善行动〔4〕。养老机构作为我国社会养老服务体系的重要支撑〔5〕，收住了大量失能、半失能老年人，高龄和疾病等因素使养老机构老年人的营养问题更为严峻〔6〕。营养筛查与评估是开展营养支持的起始依据〔7〕。美国肠外肠内营养学会将营养筛查定义为发现个体存在营养不良或营养不良风险，确定是否需要全面营养评估的过程〔8〕。营养筛查量表(NSI)是美国家庭医师协会编制的老年人营养不良风险自评量表，结构简单易于操作，已在多个国家广泛应用〔9～11〕。目前对养老机构老年人营养不良风险状况的研究较少，同时缺乏NSI在我国养老机构中使用的数据。本研究应用NSI调查养老机构老年人营养不良风险状况，分析其影响因素。

1 对象与方法

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查问卷 自行设计，内容包括：①社会人口学资料，如民族等；②进食及活动情况；③疾病及用药情况，如是否患有恶性肿瘤、心血管疾病、呼吸系统疾病、骨骼系统疾病、内分泌系统疾病、服用营养补充剂的类型及数量等；④身体评估如身高、体重等。

1.2.2NSI NSI于1991年在美国出版，用于评估老年人营养不良风险状况，包括10个条目：①身体不适影响进食种类和数量，其中回答“是”计2分；②每天进食少于两餐，回答“是”计3分；③很少吃蔬菜、水果和乳制品，回答“是”计2分；④每天至少喝3罐啤酒/半杯烈酒/半瓶红酒，回答“是”计2分；⑤牙齿或口腔问题导致进食困难，回答“是”计2分；⑥没有足够的钱购买必须吃的食物，回答“是”计4分；⑦经常一个人吃饭，回答“是”计1分；⑧每天服3种以上药物，回答“是”计1分；⑨在过去6个月内体重下降/增加4.5 kg以上，回答“是”计2分；⑩难以自己购买、烹调或吃入食物，回答“是”计2分。各项得分累计，0～2分为营养良好；3～5分为中度营养不良风险；>6分为高度营养不良风险〔10〕。既往研究中，NSI的灵敏度为36%～54%，特异度为61%～84%〔9,12〕，目前尚缺乏养老机构使用数据。

1.3调查方法 由经过培训的调查员对老年人进行评估和问卷调查。首先向研究对象解释研究的目的及意义，征得同意后以不记名的方式填写问卷，采用统一指导语解释研究对象的疑问。回收问卷时检查问卷填写的完整性，及时补全遗漏的项目确保问卷的完整性。共发放问卷435例，有效问卷410例，有效回收率为94.3%。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1营养不良风险 养老机构老年人营养不良风险评分平均为(3.43±2.48)分，最低分0分，最高分11分，中位数和四分位数间距为3.00(1.00，5.00)分，按1.2.2中10个条目排序得分依次为①(0.52±0.88)分，②(0.04±0.34)分，③(0.13±0.50)分，④(0.03±0.24)分，⑤(0.27±0.68)分，⑥(0.29±1.04)分，⑦(0.25±0.43)分，⑧(0.72±0.46)分，⑨(0.19±0.58)分，(1.00±1.00)分；营养状况良好168名(41.0%)，中度营养不良风险164名(40.0%)，高度营养不良风险78名(19.0%)。

2.2营养不良风险的单因素分析 性别、年龄、文化程度、医疗保险，吞咽困难或饮水呛咳、牙齿状况、咀嚼能力、膳食类型，患病种数及是否神经精神疾病、消化系统疾病、服用的主要处方药种数、皮肤是否水肿、是否存在压力性溃疡，小腿围、6 m步行时间、握力对养老机构老年人营养不良风险的影响有统计学差异(P<0.05)，见表1。民族，其他类型疾病、服用补品保健品种数对养老机构老年人营养不良风险的影响无统计学差异(P>0.05)。BMI对老年人是否有营养不良风险的影响无统计学差异(P>0.05)，但不同BMI的老年人间营养不良高风险的比例有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表1 养老机构老年人营养不良风险的单因素分析〔n(%)〕

表2 BMI对养老机构老年人营养不良风险的影响〔n(%)〕

2.3营养不良风险的Logistic回归分析 以养老机构老年人有无营养不良风险(无营养不良风险=0，有营养不良风险=1)为因变量，单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，进行Logistic回归分析。自变量赋值为：性别：男=1，女=0；水肿：是=1，否=0；压力性溃疡：是=1，否=0；是否患消化系统疾病：是=1，否=0；是否患神经精神疾病：是=1，否=0；有无吞咽困难或饮水呛咳：是=1，否=0；6 m步行时间：≥4.8 s=1，<4.8 s=0；小腿围：≤31 cm=1，>31 cm=0；咀嚼能力：良好=1，中等=2，差=3；患病种数：0种=1，1～3种=2，>3种=3；主要处方药种数：0种=1，1～3种=2，>3种=3；牙齿：正常=1，义齿=2，全/半口缺=3；医疗保险：公费=1，社保及商业保险=2，自费=3；膳食类型：普食=1，软食=2，半流食及糊状食物=3；握力：女≤16 kg/男≤25 kg=1，女>16 kg/男>25 kg=0；文化程度：小学及以下=1，中学/中专=2；大专/本科以上=3；年龄：小于65岁=1，65～74岁=2，75～84岁=3；≥85岁=4。其中年龄、文化程度、医疗保险类型、牙齿情况、咀嚼能力、膳食类型、患病种数、处方药种数经过哑变量处理计入方程。结果显示，影响养老机构老年人营养不良风险的因素有医疗保险类型、咀嚼能力、处方药种数、患病种数、膳食类型、年龄、文化程度、牙齿情况、小腿围、握力、性别，见表3。

表3 养老机构老年人营养不良风险影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

养老机构老年人营养不良风险发生率较高，但由于使用的评估工具和调查地区不同，老年人营养不良风险状况调查结果差异较大。本研究有中度及高度营养不良风险的发生率低于康军仁等〔10〕(48.4%，21.3%)、Hsieh等〔11〕(42.5%，33.3%)使用NSI在社区老年人中调查的结果。目前缺乏NSI在养老机构中使用的数据。使用微型营养评价(MNA)调查养老机构老年人营养不良风险结果显示，养老机构老年人营养良好的比例为28.4%～67.5%，本研究结果(41.0%)处于中间水平〔6,13～16〕。既往研究显示养老机构老年人营养不良风险的比例高于社区居家老年人〔16,17〕，本研究中老年人的营养不良风险比例较其他地区甚至居家老年人低的原因可能是北京的经济水平较发达，养老机构老年人生活水平、经济状况、受教育程度较高有关。但仍然有2/3的老年人存在营养不良风险，1/5的老年人存在高度营养不良风险，所以我国养老机构老年人的营养不良风险状况并不乐观，仍需得到社会和国家的重视。在营养不良风险的构成中，难以获取食物、疾病和服药问题最普遍，其次是经济状况、口腔问题和独居。

老年人营养状况受多种因素影响，包括生理、心理、社会经济等各个方面，这些因素通过影响老年人的食物获取、食物摄入和消化吸收的能力导致营养不良的风险〔18〕。

文化程度、医疗保险类型、年龄、性别是养老机构老年人营养不良风险的影响因素。本研究中文化程度越高的老年人营养不良风险比例越低，与贾珊珊等〔19〕的研究结果一致。小学及以下学历的老年人营养不良风险发生率约是大专/本科以上学历老年人的4倍，文化程度高的老年人获取营养知识的途径更加丰富，具有更好的营养态度与行为，更趋向于选择健康的生活方式和饮食习惯，营养不良的风险显著降低〔2〕。医疗保险类型也是影响养老机构老年人营养不良风险状况的重要因素。自费老年人营养不良风险发生率明显高于其他老年人，医疗保障的欠缺导致疾病与经济负担加重，影响食物的选择与获取，而经济水平较高者一般具有良好营养摄入，营养不良风险相对较低〔2〕。研究表明随着年龄增长，营养不良发生率增高〔6,15,19〕，本研究中年龄最小组老年人营养不良比例最高，年龄中等的老年人营养不良风险比例最低，可能原因是养老机构中不同年龄段的老年人特征与社区居家老年人有差异，本研究中年龄小于65岁的老年人96%不能自理，而85岁及以上老年人41.3%不能自理，入住养老机构的低龄老年人多是自理能力差居家照护有困难，随着年龄的增加，相对健康的老年人也倾向于入住养老机构，导致养老机构中低龄的老年人健康状况和自理能力普遍较差而有较高的营养不良风险，所以在评估老年人营养状况时，需要考虑到各方面综合因素。本研究中老年男性营养不良风险高于老年女性，与王凡等〔13〕的结果相反，部分研究中性别对营养不良风险没有显著影响〔15,20〕。

随着年龄增加，身体功能衰退造成的食物摄入量减少，营养摄入不足是导致老年人营养不良及营养不良风险的重要原因〔21〕。本研究结果显示咀嚼能力、膳食类型、牙齿状况是影响老年人营养不良风险的重要因素，与其他研究结果一致〔13,15,19,22〕。本研究中咀嚼能力差需要进软食的老年人，营养不良风险发生率是咀嚼能力良好进普食老年人的5～10倍。吞咽咀嚼能力下降是老年人摄取充足食物的一大障碍〔21〕，瘦肉、蔬菜等食物种类受限，导致膳食营养的摄入不平衡〔15〕。义齿的咀嚼效率明显低于正常天然牙齿，本研究中安装义齿老年人营养不良风险发生率约为牙齿正常老年人的3倍。2001年世界卫生组织提出口腔健康目标“8020”，即80岁老年人至少有20颗能够正常咀嚼食物、不松动的牙齿。因此，老年人需要注重口腔和牙齿健康，维护咀嚼功能；养老机构应根据老年人的咀嚼进食能力制作适宜的食物；注意少食多餐、细嚼慢咽以保障充足的能量和营养素摄入，经口摄入不足的老年人可考虑使用营养素补充剂或营养强化食品〔21〕。

患有多种疾病、服用多种处方药是养老机构老年人营养不良风险的重要危险因素。本研究中患有3种以上疾病的老年人营养不良风险发生率约是健康老年人的8倍，王凡等〔13〕的研究也显示慢性病、抑郁状态等与营养不良风险有关。老年人常合并慢性疾病，口腔疾病、神经精神疾病可导致进食困难，消化系统疾病可影响肠道的消化吸收排泄功能，肿瘤等消耗性疾病都增加老年人营养不良的风险；此外，多重用药也可影响食物的消化吸收，导致营养物质的吸收、利用或排泄受损增加营养不良的风险〔17〕。路慧敏等〔15〕的研究显示，抑郁老年人营养不良的风险比精神正常老年人高，养老机构中老年人易产生负性情绪，导致食欲下降，食物摄入减少，有更高的营养不良风险。除了给予营养充足的膳食，养老机构还应该加强对入住老年人慢性病的预防保健工作，有效的预防控制慢性病，注意合理使用药物以减少多重用药，同时还应关注老年人的情绪和心理健康，鼓励陪伴进食以增加老年人的食欲〔13〕。

小腿围、握力是养老机构老年人营养不良风险的重要因素。人体的肌肉含量会随着年龄的增加而减少，由于蛋白质及营养素摄入不足和缺乏身体锻炼，老年人容易出现肌肉衰退综合征，导致营养状况、生活质量下降，跌倒等不良事件的发生率升高〔23〕。小腿围和握力的下降是肌肉含量和肌肉力量下降的重要表现，通过补充蛋白质和营养素，增加身体锻炼可减少肌肉的衰退，维持正常的握力与小腿围，降低营养不良的风险〔23〕。BMI是公认的判断营养状况的指标〔7〕，本研究表明在出现BMI明显下降前，就已经存在营养不良的风险，所以需要通过早期的筛查和营养支持以延缓或阻止营养不良的发展。此外，部分老年人由于脊柱弯曲、卧床活动不便等原因，无法准确地测量身高体重，导致BMI在判断老年人营养状况时的作用有限；无法准确得到BMI时可使用小腿围替代，并结合其他指标综合判断老年人的营养状况〔7〕。

综上，老年人营养状况受生理、心理、社会经济等多种因素的影响。国家应当加强对营养与健康知识传播，加大对养老产业的投资与相关领域人才的培养，提高养老机构的服务水平。养老机构应当加强对老年人的营养筛查与评估，为老年人提供营养均衡、易于进食的膳食，创造愉快的就餐环境，鼓励老年人进行身体活动锻炼，加强对慢性疾病的预防管理，合理使用药物减少多重用药，以提高老年人的营养状况，降低营养不良的风险。

致谢：感谢雅培营养研发中心给予本课题的经费支持，同时感谢雅培营养研发中心、北京康助养护院、河北山河镇燕达金色年华养老集团、北京诚和敬投资有限责任公司、江苏省南京市江宁区社会福利院、武汉市江岸区社会福利院、杭州万科随园嘉树老年公寓管理有限公司在数据调研过程中给予的大力支持与配合！