老年膝骨关节炎置换术后患者脱位及其影响因素

王远征

(内蒙古自治区赤峰学院附属医院,内蒙古 赤峰 024000)

膝骨关节炎(KOA)病机复杂，多发于60岁以上老年群体。据报道，KOA近年发病率呈升高趋势，且老年女性发病率高于男性〔1〕。KOA若得不到及时有效治疗，不仅导致关节活动受限，还会影响患者正常生活，降低生活质量。以往传统药物治疗虽可在一定程度上缓解患者疼痛程度，减轻炎症反应轻度，但因老年患者退变明显、关节活动受限严重，常规药物治疗无法达到根治目的，效果不佳〔2〕。随着外科技术发展，手术成为治疗老年KOA患者主要手段之一，与内固定术比较，全膝关节置换术(TKA)因可将再次手术率控制在较低水平被广泛应用〔3〕。TKA治疗老年KOA，不仅可减轻患者疼痛程度，还利于改善膝关节功能，提高患者日常生活能力〔4〕。但需注意的是，TKA虽可恢复患者关节功能，但术后并发症一直是影响KOA患者预后的重要因素，术后关节脱位是TKA常见并发症，给患者生理及心理均带来较大影响〔5〕。因此，寻求KOA患者TKA术后脱位发生可能的影响因素十分必要，但目前关于此类研究较少，结论尚未达成统一共识。本研究拟分析KOA患者经TKA治疗后脱位发生情况及其可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2020年3月内蒙古自治区赤峰学院附属医院收治的320例KOA患者，本研究经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署相关同意书。320例患者中女175例，男145例；年龄60～75岁，平均(68.30±2.01)岁；体重指数(BMI)17.2～26.9 kg/m2，平均(23.26±1.01)kg/m2；病程1～8年，平均(4.31±1.03)年；患侧：左膝143例，右膝177例；合并基础疾病：高血压69例，糖尿病54例。纳入标准：①均符合《骨关节炎诊治指南》〔6〕中KOA诊断标准，且经磁共振或CT等影像学检查确诊；②患者均在本院接受TKA治疗，并获得随访结果，随访时间≥6个月；③年龄均≥60周岁，且为单侧病变；④依从性好，可配合完成本次调查研究；⑤无精神疾病或认知功能障碍；⑥符合TKA适应证。排除标准：①合并心、肾或肺等重要脏器病变且未得到有效控制者；②伴髋部神经性疾病者；③髋部存在感染灶或合并各种急性炎症病变；④下肢患严重血管性疾病，或合并病理性肥胖；⑤既往有关节创伤疾病治疗史。

1.2老年KOA患者TKA术后脱位发生评估方法 全部患者经TKA术治疗，术后6个月参照《现代人工关节外科学》〔7〕中标准评估患者术后脱位发生情况，患者若出现膝关节活动性疼痛，关节主动或被动运动受限，且下肢发生异常内旋、外旋或缩短等症状，可怀疑脱位可能，再经X线片检查发现膝关节脱位即可确诊。

1.3临床资料采集分析方法 研究负责人对本次调查组成员进行培训，调查前向患者解释本次调查目的及意义，征得同意后，发放问卷，在调查员协助下，患者完成问卷填写，本院自制调查问卷的克伦巴赫系数为0.876。共发放320份问卷，回收有效问卷320份(100%)；调查内容主要包括(1)患者一般资料：主要包括患者性别、年龄、BMI、病程等；(2)患者基本信息：包括手术部位(左膝、右膝)、合并基础疾病〔包括高血压(符合《中国高血压基层管理指南》〔8〕中标准)、糖尿病(符合《2012年糖尿病诊疗指南》〔9〕中标准)〕、手术入路方式(髌骨内侧旁、股内侧肌)、术后并发症(主要包括感染、下肢深静脉血栓等)、使用软组织平衡术(是/否)、术前膝关节功能〔采用美国纽约特殊外科医院(HSS)〔10〕膝关节功能评分评估，该量表共包括6个维度，满分100分，分数越高，膝关节功能越好；其中评分≥70分为优良；<70分为中差〕等。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、Shapiro-Wilk正态性检验、t检验及Logistics回归分析。

2 结 果

2.1患者基线资料比较 320例老年KOA患者TKA术后6个月评估显示，有20例(6.25%)术后发生脱位。发生与未发生术后脱位患者性别、合并基础疾病、手术部位、年龄、BMI、病程、术前膝关节功能差异无统计学意义(P>0.05)；手术入路方式、术后并发症及使用软组织平衡术差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者基线资料比较〔n(%)〕

2.2单因素分析 将2.1中分析得到差异有统计学意义的变量作为自变量，赋值情况为手术入路方式：1=髌骨内侧旁，0=股内侧肌；术后并发症：1=有，0=无；使用软组织平衡术：1=否，0=是。将老年KOA患者TKA术后脱位发生状况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经单因素分析发现，髌骨内侧旁入路手术、术后并发症、未使用软组织平衡术可能是术后脱位发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年KOA患者TKA术后脱位发生的影响因素单因素分析

2.3多因素分析 将2.1中全部资料纳入作为协变量，并将老年KOA患者TKA术后脱位发生状况作为因变量(1=发生，0=未发生)，建立Logistic多元回归模型分析，校正性别、年龄、病程、BMI等资料带来的影响后，结果显示，髌骨内侧旁入路手术、术后并发症、未使用软组织平衡术均是术后脱位发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 老年KOA患者TKA术后脱位发生的影响因素多因素分析

3 讨 论

外科手术是治疗KOA常用手段，其中TKA主要通过替换病损膝关节，达到减轻患者疼痛、恢复膝关节功能的目的〔11〕。研究显示，对于病情严重的老年KOA患者，保守药物治疗效果往往不佳，采用TKA可有效缓解患者疼痛程度，恢复并改善关节功能，进而提高生活质量〔12〕。但TKA的手术效果可能会受其他因素影响，术后易发生早期脱位，增加再次手术风险，影响患者术后康复，延长住院时间〔13〕。因此，探寻TKA后脱位发生的可能因素成为近年研究热点。

Dargel等〔14〕研究报道，KOA患者经TKA治疗后，术后脱位发生率处于较高水平，占4.7%～15.0%，影响患者术后膝关节功能恢复。本研究结果提示老年KOA患者经TKA治疗后，术后脱位发生风险高，为降低TKA术后脱位发生率，本研究重点分析老年KOA患者TKA术后脱位发生影响因素。经单因素与多因素分析结果显示，入路手术、术后并发症、未使用软组织平衡术均是术后脱位发生的影响因素，分析其原因，(1)髌骨内侧旁手术：TKA手术方式仍在不断改良及创新中，选择一个简单方面、有效的手术入路方式对减轻患者术后疼痛、加快功能恢复具有重要意义〔15〕。其中髌骨内侧旁入路是TKA常用入路方式，在操作中需切开股四头肌腱内侧1/3，及髌骨与股内侧肌之间的纤维肌，在一定程度上破坏伸膝装置，不利于术后恢复，可能增加术后脱位风险；而股内侧肌可保护股四头肌肌腱附着肌髌骨上方整个伸膝装置稳定性，减少对伸膝装置损伤，降低脱位发生风险〔16〕。因此，建议临床对于首次行TKA治疗患者，可根据情况选择股内侧肌入路手术方式，以降低脱位发生风险。(2)术后并发症：术后并发症是导致TKA手术患者术后膝关节功能恢复不良的重要因素，术后并发症主要因感染引起，一旦机体发生感染，假体四周存在大量细菌，引起关节疼痛肌病变，增加手术失败率，假体可能出现移位现象，骨水泥折断，进而增加脱位发生风险〔17〕。故建议临床术后加强对患者抗感染类药物使用，以降低脱位发生风险。(3)未使用软组织平衡术：韧带及肌肉均是保障膝关节稳定性的重要结构，采用正确方法帮助韧带及软组织平衡是TKA手术成功的重要步骤，且手术过程中胫骨平台内侧常存在骨赘增生现象，若不进行有效软组织平衡术，韧带松解及结构平衡无法得到保证，不利于术后恢复，故而可能会增加脱位风险〔18〕。对此，建议临床对患者进行全面评估，若符合条件则实施软组织平衡术，以降低术后脱位发生风险。

综上，老年KOA患者TKA术后有较高的脱位发生风险，可能受髌骨内侧旁入路手术、术后并发症及未使用软组织平衡术等因素影响，临床应重点关注上述风险因素，并为患者实施针对性干预，以降低术后脱位发生率。