99mTc-依替菲宁肝胆动态显像预测肝癌患者肝最大切除的价值

刘洋 贺贵福 关铁军 赵义 都韧秋

(吉林省肿瘤医院 1核医学科PET/CT中心，吉林 长春 130021；2肝胆外科；3病案室)

肝脏代偿能力较强，研究表明〔1〕，对于正常肝脏70%切除是安全的，而对于肝功能正常但存在轻度肝损伤患者，安全切除范围仅50%。由于肝脏需要手术治疗者多为肝癌，且肝癌多伴肝硬化，而肝硬化患者肝功能不同程度受损。术后肝衰竭仍然是患者围术期死亡的主要原因，发生率为1.2%～32.0%〔2～5〕。因此，术前评估部分肝切除术后剩余肝脏肝功能储备具有较大意义，原有肝功能评价指标在肝脏功能变化时能较好反映肝脏功能情况，而肝脏手术创伤后其变化过于敏感，而肝胆动态显像在肝脏代偿及储备能力预测上有较大优势。本研究拟分析99mTc-依替菲宁(EH1DF)肝胆动态显像预测肝癌患者肝最大切除的价值。

1 资料及方法

1.1病例资料 选取吉林省肿瘤医院2012年8月至2013年5月入组的91例影像学诊断肝癌患者，其中男65例，女26例，其中无肝硬化43例，肝硬化48例，年龄48～72岁，平均(58.85±12.76)。术后病理：原发肝细胞癌65例，原发胆管细胞癌16例，肝转移癌8例，混合性肝癌1例，囊腺癌1例。原发肝细胞癌中23例伴有不同程度肝硬化，余病例无肝硬化改变。

1.2仪器与药物 所用仪器为GE 公司 SPECT仪(GE Millennium MG)；显像剂EH1DA由江苏省原子医学研究所江原制药厂提供，99mTc由原子高科股份有限公司提供。常温标记，15 min后使用。

1.3研究方法 肝胆动态显像于术前2 d进行，SPECT仪1号头，配低能通用准直器，腹部前位采集，采集视野中心为“剑突下”。患者禁食4 h以上，肘静脉注射99mTc-EH1DA，用药量按胆红素正常者185 MBq(5 mCi)/人次，胆红素增高者按370 MBq(10 mCi)/人次，采集矩阵64×64，1帧/30 s，共80帧。动态采集后即行肝脏断层采集，采集矩阵64×64，探头绕患者旋转180°，每6°采集1帧，帧/20 s。

1.4数据处理 所得图像勾画心脏感兴趣区(ROI)，得到心脏时间-放射性曲线；勾画预切除肝脏后剩余肝脏感兴趣区(勾画此感兴趣区时避开胆囊及左右肝内胆管)，求得心肝相关指数(HLI5)、清除指数(HH15)、受体指数(LHL15)。HLI5=5 min心脏ROI内放射性计数/5 min肝脏ROI内放射性计数。HH15=15 min心脏ROI内放射性计数/5 min心脏ROI内放射性计数。LHL15(受体指数)=15 min肝脏ROI内放射性计数/(15 min肝脏ROI内放射性计数+15 min心脏ROI内放射性计数)。

1.5肝功能测定 所有患者于术前行血清学检测，检测白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、直接胆红素(DB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、ALB/TP。术后1、3、5、7 d分别检测总胆红素(TB)水平。

1.6Child-pugh分级 A级为5～6分，手术危险度小；B级为7～9分，手术危险度中等；C级为10～15分，手术危险度大。参照相关异常程度计分标准为：肝性脑病，无(1分)、1～2(2分)、3～4(3分)；腹水，无(1分)、轻(2分)、中度以上(3分)； 血清胆红素(μmol/L)， <34.2(1分)、 34.2～51.3(2分)、>51.3(3分)；血清白蛋白(g/L) >35(1分)、28～35(2分)、<28 (3分)；凝血酶原时间(s)， <15(1分)、15～17(2分)、>17(3分)。

1.7统计学分析 采用SPSS11.5软件行t检验、Pearson检验。

2 结 果

2.1两组肝功能指标比较 非肝硬化组与肝硬化组峰值时间、LHL15、HH15、术前PA、术后AST、术后ALT水平有统计学差异(P<0.001)。两组HLI5、Child-pugh无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组肝功能指标比较

2.2两组手术前后TB水平比较 术前两组TB水平无差异(P>0.05)；术后第1、3、5、7天均有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 术前、术后TB水平比较

2.3勾画心脏感兴趣区(ROI1)及预切除肝脏后剩余肝脏感兴趣区(ROI2) 得到时间-放射性动态曲线，非肝硬化组呈明显摄取斜率“较大型”即肝细胞对显影剂的摄取有明显峰值，达到峰值后开始下降，摄取斜率明显大于排泄斜率。肝硬化组表现为摄取斜率较非肝硬化组明显减小，摄取峰值不明显或明显后移。见图1。

图1 ROI1、ROI2剩余肝脏及两组时间-放射性曲线

3 讨 论

胆红素是嘌呤代谢的最终产物，通常血红蛋白的分解代谢是其主要来源。胆红素由肝细胞自血浆中摄取，然后与葡醛酸或硫酸结合，最后排入胆道。肝胆动态显像所用显像剂99mTc-EHIDA代谢途径与胆红素类似。将显像剂99mTc-EHIDA静脉注射人体内肝细胞(多角细胞)自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂，并通过近似于处理胆红素的过程，被有功能的肝细胞摄取并排入胆道。因此，肝脏摄取显像剂的情况反映了肝细胞功能。99mTc-EHIDA肝胆动态显像多用于胆囊及胆道系统疾病诊断〔6〕。本研究对拟行肝切除术的患者行99mTc-EHIDA肝胆动态显像，判定剩余部分功能，同时与经典〔5〕肝储备功能指标相对比，旨在研究肝胆动态显像预测肝癌患者肝最大切除的价值。

肝多角细胞能摄取EHIDA并均匀分布于肝，经短暂停留后排入微胆管，通过胆道系统排入肠道。肝细胞的数量及肝功能变化或肝内小胆管的改建等因素都可以引起99mTc-EHIDA通过过程变化〔9〕。肝硬化患者血流动力学改变-肝胆动态显像表现在血液循环中的99mTc-EHIDA廓清减慢(血液清除指数增大)，肝脏摄取放射性减少(心肝比值增大)及肝实质放射性排泄延缓(清除斜率变小)等异常改变。为了避免肝切除术导致肝衰竭，许多方法用于术前肝功能评估〔5〕，但仍有部分病患于术后出现较严重的并发症，主要表现在肝功能恢复迟缓、肝衰竭甚至死于肝衰竭。99mTc-EHIDA能稳定准确反映肝脏代谢功能情况〔8〕。有研究显示，若HH15、LHL15处于正常范围，则肝细胞未受损害〔9〕。本组非肝硬化组和肝硬化组峰值时间统计学差异明显，与杜顺达等〔10〕研究结果不一致，可能与本研究病例选择(部分患者因肿瘤位置影响胆道排泄速度等因素)有关；但仍提示，峰值时间可以作为预测肝脏切除术后风险之一。本研究结果提示在评价术后剩余肝组织功能储备情况时，将患者分作肝硬化组和非肝硬化组很有必要；同时提示肝硬化组术后风险较非肝硬化组增高。有报道Child-Pugh分级不能很好地评估肝脏的储备功能〔11，12〕。本组Child-Pugh B级与A级无统计学差异，可能与样本数量过小及Child-Pugh B级例数过少有关，有待于大样本的具体研究。

综上，肝胆动态显像作为评价肝癌患者肝最大切除的价值明显，摄取斜率与排泄斜率有待于大样本的具体研究。