[18F]-氟代脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层显像与计算机断层扫描显像最大标准化摄取值与乳腺浸润性导管癌临床病理特征的相关性研究▲

杨 志 柴 华 仇冰清 韦琳琳 罗 煜 杨彩娟 李 宁 肖国有

[广西医科大学附属肿瘤医院核医学科/广西影像医学临床医学研究中心/广西临床重点专科(医学影像科)/广西医科大学附属肿瘤医院优势培育学科(医学影像学科)，南宁市 530021，电子邮箱：yangzhi1985@163.com]

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，具有较高的死亡率，该病一般通过影像学检查并经穿刺或手术病理确诊[1-2]。术前评估乳腺癌的侵袭性和分期对制定最佳的治疗方案具有重要意义，而影像学检查在乳腺癌分期评估中不可或缺。随着磁共振技术的不断发展，MRI已成为诊断乳腺病变最为敏感的影像学检查方法，磁共振扩散加权成像对乳腺癌原发灶腋窝淋巴结转移有一定的预测价值[3]，但特异性偏低，并且对远处转移的诊断存在局限性[4]。[18F]-氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)正电子发射断层显像(position emission tomography，PET)/CT可以显示肿瘤葡萄糖代谢和全身转移情况，逐渐成为肿瘤的临床分期评估、复发监测和治疗反应监测的首选方法[5-6]。在18F-FDG PET/CT中最常用的参数是最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)，它反映肿瘤的代谢活性，SUVmax越大说明肿瘤代谢活性越高[7]。研究表明，SUVmax与肿瘤直径、组织学类型、组织学分级、Ki-67指数、p53缺失、激素受体状态、复发率和预后相关[8]。有学者认为，原发肿瘤18F-FDG摄取增高与侵袭性分子亚型及远处转移有关，对治疗和预后的管理具有重要意义[9]。因此，为了证明18F-FDG摄取增高与乳腺癌侵袭性分子亚型及远处转移有关，本研究探讨18F-FDG PET/CT显像的代谢参数SUVmax与病理参数、病理亚型及转移的关系，以期为乳腺癌的治疗及预后评估提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2020年5月于我院首诊为乳腺肿物并经穿刺或手术病理证实为乳腺癌的58例患者的临床资料。纳入标准：(1)术前均已行18F-FDG PET/CT扫描；(2)病理确诊为乳腺浸润性导管癌；(3)18F-FDG PET/CT扫描前未接受任何相关治疗(手术、放化疗等)；(4)患者血糖正常，获得的图像清晰、完整。排除标准：(1)双侧乳腺癌；(2)曾患其他重大疾病(糖尿病等代谢性疾病、其他肿瘤等)；(3)男性乳腺癌患者。患者年龄30～74岁，中位年龄54岁。本研究经我院医学伦理委员会批准，并符合赫尔辛基宣言。

1.2 PET/CT扫描方法 根据PET/CT操作指南[10]，使用美国GE公司Discovery 710 PET/CT扫描仪进行显像操作。注射显像剂18F-FDG前，患者血糖水平低于150 mg/dL，18F-FDG给药剂量为5.55 MBq/kg(0.15 mCi/kg)；为保证药物注射成功，护士先打留置针，确认手背或肘静脉通路畅通后再注射18F-FDG。给药后所有患者饮用450 mL矿泉水，安静休息约60 min后进行PET/CT显像。所有患者均进行非对比剂CT扫描，然后行PET，扫描范围从颅顶到股骨中上段，由7或8个床位组成，每个床位采集2 min。采用有序子集期望最大化迭代重建算法，采用后重建高斯滤波器(3 mm全宽半最大值)对PET图像进行散射校正和重建。64排螺旋CT扫描仪的技术参数：管电压140 kV，管电流110 mA，层厚为3.27 mm。

1.3 图像分析 由两名高年资主治医师级别以上核医学医生，使用后处理软件(GEAW4.6)按随机顺序对图像进行阅读和分析，二者分析一致为最终诊断，两者分析结果不一致时则经科主任会诊后统一意见。

1.4 观察指标 (1)通过勾画乳腺肿物边缘，使用GE公司配套的后处理软件自动计算出的乳腺癌病灶SUVmax。(2)病理参数，包括雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)的表达及Ki-67水平。(3)乳腺癌及腋窝淋巴结转移均以病理诊断为判断标准，远处转移以影像学高度怀疑为转移并经后续随访证实为判断标准。

1.5 病理亚型分型 通过免疫组织化学和基因分析，根据Ki-67及激素受体状态将肿瘤分为以下4个分子亚型[9]，即(1)Luminal A型：ER(+)和/或PR(+)，HER2(-)和低Ki-67(<15%)；(2)Luminal B型：ER(+)和/或PR(+)，HER2(+)或HER2(-)和高Ki-67(≥15%)；(3)三阴型：ER(-)、PR(-)、HER2(-)；(4)HER2阳性型：ER(-)、PR(-)、HER2(+)。

1.6 统计学分析 应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以(x±s)表示，各病理参数及分子亚型患者SUVmax差异的比较采用协方差分析，以病灶大小为协变量，两两比较采用LSD检验。SUVmax与病灶大小及Ki-67的关系采用Pearson相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 58例患者乳腺癌病灶大小为(3.39±2.42)cm，SUVmax值为(12.77±5.81)，Ki-67为(45.74±27.09)%。

2.2 乳腺癌SUVmax与病灶大小和Ki-67水平的相关性分析 58例患者乳腺癌病灶SUVmax与病灶大小、Ki-67水平呈正相关(r=0.414，P=0.001；r=0.449，P<0.001)。

2.3 不同病理参数乳腺癌患者SUVmax的比较 ER阴性者的SUVmax大于阳性者(P<0.05)；PR阴性者的SUVmax大于阳性者(P<0.05)；HER2阴性及不确定者的SUVmax小于HER2阳性者(P<0.05)。见表1。

表1 不同病理参数乳腺癌患者SUVmax的比较(x±s)

2.4 不同病理亚型乳腺癌SUVmax的比较 四种病理亚型的乳腺癌SUVmax比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，Luminal A型的SUVmax低于Luminal B型、三阴型及HER2阳性型(P<0.05)。见表2、图1。

表2 不同病理亚型乳腺癌SUVmax的比较(x±s)

图1 不同病理亚型乳腺癌患者的SUVmax

2.5 不同转移特征乳腺癌患者SUVmax的比较 58例患者中同侧腋窝淋巴结转移48例(82.8%)，远处转移30例(51.7%)。有同侧腋窝淋巴结转移者SUVmax高于无同侧腋窝淋巴结转移者(P<0.05)；有远处转移者SUVmax高于无转移者(P<0.05)。见表3。

表3 有无同侧腋窝淋巴结转移及远处转移乳腺癌SUVmax的比较(x±s)

3 讨 论

病理检查是诊断乳腺癌病理亚型的金标准，但是由于病理取材及肿瘤异质性的差异等可能导致病理结果不能完全反映癌灶情况，因此我们试图从功能影像学角度弥补这一不足。

ER、PR和HER2是预测乳腺癌侵袭性及预后的重要因素，评估SUVmax以及激素受体状态有助于判断乳腺癌患者的分期和预后[11]。原发肿瘤SUVmax与分级、ER状态、PR状态和Ki-67水平的显著相关性增加了术前PET/CT对预后的预测价值[12]。Ito等[13]认为ER和PR的阳性率与SUVmax值显著降低有关，且观察到在高Ki-67表达(≥15%)的患者中，HER2阳性者SUVmax显著增高。本研究相关性分析结果显示，乳腺癌病灶SUVmax与病灶大小呈正相关(P<0.05)，提示随着病灶增大，SUVmax也增大。因此，为排除病灶大小的干扰，本研究对SUVmax进行分析比较时使用协方差分析法。结果显示，ER阴性者的SUVmax大于阳性者，PR阴性者的SUVmax大于阳性者，HER2阴性及不确定者的SUVmax小于HER2阳性者，且病灶SUVmax与Ki-67水平呈正相关(P<0.05)。

为何SUVmax与ER、PR及HER2的表达情况有关，结合文献我们认为，高增殖率的激素受体阴性肿瘤的特点是细胞FDG摄取率和磷酸化率较高，HR/HER2亚型有较高的侵袭性生物学行为[14]，而且ER、PR阴性的肿瘤分化差，增殖活跃，而增殖活跃的肿瘤细胞需要更多的能量，故18F-FDG摄取越多，SUVmax越大[15]。Ki-67反映肿瘤细胞增殖活性，Ki-67 指数的高低提示肿瘤组织中增殖期细胞的数量，而SUVmax反映肿瘤细胞摄取葡萄糖的代谢率，增殖期细胞越多，增殖活跃需要的能量越多，Ki-67 指数、SUVmax也越高，因此病灶SUVmax与Ki-67呈正相关。

通过免疫组织化学和基因分析，根据Ki-67及激素受体状态将乳腺癌分为4个分子亚型，即Luminal A型、Luminal B型、三阴型和HER2阳性型[9]。Luminal A型是临床上最常见的乳腺癌分子亚型，通常为早期乳腺癌，复发风险较低，对内分泌治疗敏感，对化疗反应较差，往往首选内分泌治疗，预后较好；而非Luminal A 型的乳腺癌往往需要化疗，所以区分Luminal A 型和非Luminal A型乳腺癌对治疗方案的选择十分重要[16]。本研究结果显示，Luminal A型的SUVmax低于非Luminal A 型(P<0.05)，提示病灶SUVmax较低者，Luminal A型可能性较大，在未能明确病理时，可先选择内分泌治疗。但有学者认为，SUVmax预测乳腺癌分子病理分型的敏感度和特异度均不高，临床应用价值有限[17]。本研究虽然得出Luminal A型的SUVmax低于其他病理亚型的结论，但是由于研究对象仅局限于浸润性导管癌乳腺癌患者，并且接受PET/CT检查者多为临床考虑侵袭性较大的患者，故Luminal A型患者仅有10例(17.2%)，代表性有限，其结论存在一定的局限性。

上述研究已经表明，SUVmax的增高与乳腺癌高侵袭性有关，而高侵袭性肿瘤易出现转移，腋窝淋巴结转移和全身转移是乳腺癌患者非常重要的预后影响因素。已有多项研究探讨乳腺癌原发灶的代谢情况与转移的关系，认为乳腺癌原发灶SUVmax、肿瘤代谢体积、病灶糖酵解总量与肿瘤最大径、组织学分级、T分期、淋巴结转移有明显相关性[1,5]。本研究中，有同侧腋窝淋巴结转移及远处转移者的SUVmax分别高于无同侧腋窝淋巴结转移及无远处转移者(P<0.05)，说明高SUVmax值的乳腺癌更容易出现转移，在评估分期和治疗过程中应注意考虑。

综上所述，18F-FDG PET/CT显像SUVmax值的增高与乳腺癌侵袭性亚型及转移有关，可为乳腺癌治疗方案的选择及预后评估提供早期的影像学依据。本研究不足之处在于为回顾性研究，在纳入及排除病例时存在一定的选择偏倚，尤其是Luminal A型患者例数偏少，今后应加大样本量，进一步研究SUVmax及病理亚型与预后的关系。