调中助运方对生长迟缓儿童血清25-羟基维生素D、锌元素水平的影响

河北中医学院第一附属医院

刘化琛 魏玉丛 曹心宁 张诚诚 张 洁(石家庄 050011)

提要 目的：研究调中助运方对生长迟缓患儿25-羟基维生素D[25-(OH)D]、锌元素水平的影响。方法：选择2017年9月至2020年12月就诊的身高处于第3百分位数至第10百分位数(P3～P10)的生长迟缓患儿60例，随机分为观察组与对照组，每组30例。观察组给予调中助运方治疗，对照组给予赖氨肌醇维 B12 口服溶液治疗，2组均治疗6个月。分别比较2组治疗6个月后身高增长情况、生长速率、骨龄变化、血清25-(OH)D、锌元素水平。结果：治疗6个月后，观察组身高增长情况、生长速率均高于对照组(P<0.05)；观察组血清25-(OH)D、锌元素水平高于对照组(P<0.05)；2组骨龄变化比较差异无显著性(P>0.05)。结论：调中助运方能够有效促进生长迟缓患儿身高增长，提高生长速率及血清25-(OH)D、锌元素水平，改善患儿的生长迟缓，效果优于赖氨肌醇维 B12 口服溶液。

矮小症是指在相似生活环境下，同种族、同性别、同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者，或低于第3百分位数(P3)者[1]。目前治疗矮身材儿童，以生长激素治疗疗效确切，但价格昂贵，存在一定副作用。对于身高处于P3以下者，排除相关疾病影响确属生长激素缺乏的患儿以及特发性矮小患儿，多采用生长激素治疗。对于身高处于第3百分位数至第10百分位数(P3～P10)之间的儿童，身材偏矮生长迟缓但还未达到矮小症诊断标准，还不建议使用生长激素，现代医学以加强营养与运动指导为主，而效果却难以让人满意。此部分患儿多有形体瘦小、发黄稀疏、面色萎黄、肌肉松软、食欲差、偏食挑食、盗汗、大便稀、舌淡齿痕或舌苔厚腻、不爱运动、睡眠差等表现，符合中医学脾虚夹湿证，中医治疗具有很大发展空间[2]。相关研究发现矮身材儿童与正常同龄儿童相比普遍存在25羟基维生素D[25-(OH)D]不足与微量元素锌(Zn)缺乏[3]。张洁教授自2017年至2020年运用调中助运方治疗生长迟缓儿童30例，有效改善了患儿生长速率和血清25-(OH)D、微量元素锌水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年9月至2020年12

月就诊于河北省中医院门诊的身高处于第3百分位数至第10百分位数(P3～P10)的生长迟缓患儿60例，随机分为观察组与对照组，每组30例。观察组：男19例，女11例；年龄4～7岁，平均(5.73±0.64)岁；平均身高(108.43±3.75)cm；体质量(16.56±3.48)kg；体质量指数(MIB)(15.70±1.67)kg/m2；生长速率(5.11±0.11)cm/年；骨龄(5.25±0.60)岁。对照组：男20例，女10例；年龄4～7岁，平均(5.58±0.62)岁；平均身高(107.77±3.53)cm；体质量(16.88±3.74)kg；MIB(15.76±1.65)kg/m2；生长速率(5.10±0.12)cm/年；骨龄(5.06±0.62)岁。2组一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ⑴出生身长≥50 cm、体质量≥2.5 kg，智力正常，无先天器质性疾病；⑵年龄：4～7岁之间；⑶身高生长曲线处于P3～P10之间；⑷生长迟缓，5 cm<生长速率<6 cm /年； ⑸骨龄较实际年龄落后(≤1岁)；⑹存在长期厌食、挑食、食少表现；⑺家长知情同意签署知情同意书、配合治疗；

1.3 排除标准 ⑴年龄小于4岁，大于7岁者；⑵甲状腺功能障碍、骨骼障碍、遗传代谢疾病、Turner综合征、性早熟、单纯月经早初潮、单纯乳房早发育、垂体肿瘤等其他器质性病变引起的生长迟缓者；⑶不能坚持治疗者。

2 治疗方法

2.1 观察组 给予调中助运方颗粒剂(广东一方药业免煎颗粒剂)，具体方药：太子参 12 g，茯苓 8 g，麸炒白术、麸炒苍术各9 g，山药 10 g，清半夏 6 g，陈皮 9 g，炒白扁豆、薏苡仁、炒鸡内金各 8 g，砂仁 6 g，甘草 3 g，甜叶菊2 g。每日1剂，分早晚2次温开水冲服，每周服药5 d。

2.2 对照组 给予赖氨肌醇维 B12口服溶液(国药准字为H33021875，浙江迪耳药业有限公司)，5 mL /次，3次/ d。

2组均给予饮食与运动指导，保证每日蛋奶营养供应；每日跳高、跳绳运动不少于20 min。

2.3 治疗周期 2组治疗3个月为1个疗程；均治疗2个疗程。

2.4 观察指标

2.4.1 体格检查：治疗前、治疗6个月后由同一个人，同一时间测量患儿身高、体质量；通过拍摄左手腕部正位X线骨龄片并根据喜高科技骨龄评价软件由同一人采用Tanner Whitehous(TW)骨龄评分法评价骨龄。

2.4.2 化验室检查：治疗前后各测量1次血清25-(OH)D与微量元素锌水平；⑴血清25-(OH)D参考范围：25-(OH)D<20 ng/mL为缺乏；20 ng/mL≤25-(OH)D≤30 ng/mL为不足；30 ng/mL<25-(OH)D<99 ng/mL为正常；100 ng/mL≤25-(OH)D为过量。⑵微量元素锌参考范围：9～20.7 μmol/L。

3 结果

3.1 2组患儿治疗后身高、年生长速率、年龄/骨龄情况比较 与对照组相比，治疗后观察组身高增长、年生长速率均高于对照组，具有显著性(P<0.05)；2组年龄/骨龄(CA/BA)对比经统计学分析差异无显著性(P>0.05)。详见表1。

表1 治疗后身高、年生长速率、年龄/骨龄(CA/BA)情况比较

3.2 2组患儿治疗后血清25-(OH)D水平比较、微量元素锌浓度情况比较 与对照组比较，治疗后观察组血清25-(OH)D水平、微量元素锌浓度均高于对照组(P<0.05)，差异具有显著性。详见表2。

表2 治疗前后25-(OH)D水平、微量元素锌浓度比较

4 讨论

儿童生长发育是当前社会关注度比较高的一个话题，生长迟缓患儿越来越受到家长重视。自中华儿科学会《矮身材儿童诊治指南》发布以来，身高处于第3百分位数(P3)以下的矮身材患儿受到了广泛关注，而其中60%～80%生长迟缓患儿属于特发性矮小(ISS)，发病机制尚不明确[4]。目前共识以生长激素为主要治疗方法，但由于生长激素制剂价格昂贵，需要长期注射，副作用尚不明确，在很大程度上限制了其广泛使用，大部分生长迟缓患儿仍未得到合理有效的治疗。尤其是身高处于P3～P10之间的矮身材患儿，已经存在生长迟缓，但还未达到矮小症诊断标准，目前尚不推荐使用生长激素治疗，因而缺少明确的治疗方案，现代医学以营养与运动指导并定期监测身高为主，临床实际效果难以达到满意，在生长发育过程中会有一部分患儿生长持续落后，伴随纳差、腹胀、偏食、挑食等脾胃不足的表现，最终会落入P3以下，对这部分患儿需要特别关注并合理干预，积极寻求新的疗法以满足治疗需要。而对此类患儿中医药通过调补脾胃从而达到补“后天之本”为“先天之用”，助力长高具有较大治疗空间，值得探索。

中医学对于“矮小症”无明确病名，大部分学者将其纳入到“五迟”当中论述，亦有部分学者根据矮小症患儿临床特点划分到“疳证”“厌食”论治，对于生长迟缓患儿中医病名的划分目前尚难以统一。笔者临证也不过分纠结于此，应当“在辨证中求根本”。目前对于生长迟缓患儿的中医治疗诸学者以脏腑辨证为主，如宣桂琪[5]认为本病源于脾肾，旁责心肝；罗艳萍等[6]则认为本病以肝脾为主，采用益气养阴扶脾治疗；叶进[7]主张五脏论治，以脾虚为核心；具体辨证尚难以统一，而总体以注重脾肾为主。本研究根据临床实践发现生长迟缓患儿以脾虚多见。小儿生理上具有“生机蓬勃，发育迅速”的特点，生长发育期儿童对营养需求旺盛，而充足的营养供应需要强健的脾胃正常运化吸收水谷精微来实现，小儿“脾常不足”稚阳之体又易受湿邪所困，阻气伤阳又是此时期的特点，因而调补脾胃是此期关键，故拟用调中运脾方治疗，中医传统理论认为“脾为后天之本”“气血生化之源”，而生长发育、骨骼生长需要依赖气血滋养濡润，一旦“化源”不足，就会影响精微物质化气生血，进而影响肌肉生长、影响骨骼发育与成熟，从而导致形体瘦小、骨龄落后。

调中助运方是由六君子汤加减而成，全方具有益气健脾，调中助运化之功。脾虚不运，饮食不化，气血生化乏源，四肢肌肉不充，肌表卫气不固，而现食少、易腹胀、面色萎黄、四肢无力、形体消瘦，生长迟缓，易于外感、舌淡苔白或白腻，脉缓弱等。方中太子参、白术具有健脾补气助运之功共为君药；苍术、半夏、陈皮、茯苓、山药、白扁豆、薏苡仁健脾除湿共为臣药；砂仁、鸡内金醒脾助消化共为佐药；炙甘草补中益气，调和诸药，是为使药。现代药理研究六君子汤能够促进小肠吸收、分泌功能以及胃和胰腺的分泌作用。太子参具有免疫促进作用，并富含微量元素锌；白术、苍术均富含维生素A，维生素A能促使维生素D更好的发挥作用；纵观全方药性平和，补而不滞，运而不耗，具有健脾益气助生长，和胃助运促吸收的作用，加甜叶菊矫味，口感不苦，适于脾虚厌食儿童长期服用。

4.1 调中助运方对身高及生长速率的改善作用 经治疗后，调中助运方与赖氨肌醇维 B12口服溶液均可有效改善患儿食欲，对患儿身高、生长速率均有一定促进作用。经统计学分析，观察组患儿身高增长与生长速率均高于对照组(P<0.05)，说明调中助运方对生长迟缓患儿身高增长与生长速率改善均优于赖氨肌醇维 B12口服溶液。其中机制可能与调中助运方通过促进脾胃运化，直接或间接影响生长激素调控有关。

4.2 调中助运方对25-(OH)D水平的影响 对于ISS患儿的发病机制，近年来相关研究主要集中在GH-IGF-1生长发育轴异常、营养缺乏等方面，而随着研究的深入，微量元素水平对矮身材儿童生长发育的影响逐渐被关注。张萍萍[8]等对1 000例0～14岁儿童25-(OH)D水平调查发现25-(OH)D水平存在普遍缺乏。刘昕等[9]研究证明与正常儿童对比矮小症患儿体内存在不同程度的25-(OH)D缺乏。于雪[10]等对146例营养性矮身材患儿血清相关指标分析证明矮身材患儿维生素D水平均低于同年龄段身高正常儿童，且维生素D水平与营养性矮身材发病具有相关性。研究认为25-(OH)D水平参与钙、磷代谢，促进钙吸收、骨钙沉淀，参与免疫调节，调节细胞增殖分化，对骨发育作用明显。维生素D缺乏可影响骨骼发育甚至诱发骨发育迟缓等[11]。本研究证实调中助运方能够显著提高患儿血清25-(OH)D水平，与对照组相比(P<0.05)。这可能与本方能够促进患儿脾胃消化吸收功能有关。

4.3 调中助运方对血清微量元素锌水平的影响 曹志茹[12]研究认为微量元素锌与儿童低体质量及生长发育迟缓具有高度相关，缺锌可导致儿童生长发育缓慢。这可能与缺锌患儿消化能力下降、食欲不振影响吸收有关，因为微量元素锌能够影响味蕾细胞的更新以及与参与诸多消化酶的合成。现代研究认为微量元素锌存在于人体多组织器官中参与人体多种酶的合成、影响细胞分化与增殖，可影响生长激素轴及性腺轴的成熟，是生长发育和免疫调节的必需微量元素。微量元素锌缺乏会导致患儿食欲差、吸收功能落后，免疫力下降易感外邪，进而影响生长发育，表现为生长迟缓、形体瘦小等。本研究证实调中助运方能有效提高生长迟缓患儿血清微量元素锌水平，与对照组相比(P<0.05)。主要原因在于调中助运方能够有效改善患儿食欲，促进脾胃运化功能，从而保证外源性锌元素吸收正常，胃强脾健能够保证已有锌元素不流失，能够充分发挥作用，反过来锌元素促进消化酶的合成，又能促进脾胃功能。

综上所述，调中助运方能够有效促进身高处于P3～P10之间的生长迟缓患儿身高增长以及改善生长速率，并能够促进患儿血清25-(OH)D、微量元素锌水平，进一步改善患儿生长迟缓状态。但本研究限于样本量小，治疗观察时间尚短，对生长迟缓患儿终身高的影响尚需要进一步研究。