止血带联合子宫下段缝合及双侧子宫动脉上行支结扎防治前置胎盘产后出血的临床观察

孔丰华

（河南省鹤壁市妇幼保健院妇产科 鹤壁458030）

前置胎盘指妊娠孕周≥28周后,胎盘于子宫下段附着,甚至下缘达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎先露部位。针对前置胎盘,临床治疗常用方式为剖宫产终止妊娠,但在胎盘剥离过程中易造成血窦开放,而前置胎盘患者胎盘剥离后,子宫收缩能力相较于胎盘正常孕妇差,故其血窦愈合相对困难,若产后出血未得到有效控制,会危及产妇生命安全[1]。临床常用的常规止血方式包括宫缩药物、子宫按摩等,但实际止血效果有限,故探讨一种理想止血方案,对改善产妇预后极其重要[2]。子宫动脉上行支结扎通过对子宫体供血的子宫动脉上行支进行双侧截断,减少子宫体大部分血流,可达到较好的止血效果,且该方法实际操作简单,易于实施。另有研究表明,大幅度降低子宫血流量后,子宫肌层相应的血供也减少,引起机体大量释放前列腺素,可对宫缩产生促进效果,故可在子宫下段缝合及双侧子宫动脉上行支结扎减少子宫体血流后,联合局部加压操作,可加速局部血液凝固,进而加强止血效果。为寻求有效地减少胎盘前置产后出血的方法,本研究对选取的前置胎盘患者临床资料进行回顾性分析,探讨止血带联合子宫下段缝合及双侧子宫动脉上行支结扎的效果。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月～2020年2月收治的拟行剖宫产术的63例前置胎盘患者临床资料。所有患者经B超检查确诊为前置胎盘,部分患者存在反复阴道出血等症状,胎盘剥离娩出后子宫下段近宫颈处出血,且出血量在400 ml以上。排除多胎妊娠、伴有血液系统疾病、合并妊娠期糖尿病、伴有妊娠期高血压、合并恶性肿瘤者。根据止血方式的不同,将63例患者分为常规组30例和联合组33例。常规组年龄20～37岁,平均（32.95±1.98）岁；孕周36～40周,平均（38.46±0.71）周；孕次1～4次,平均（1.97±0.36）次；产次1～2次,平均（1.58±0.19）次；前置胎盘类型:完全性2例,部分性8例,边缘性20例。联合组年龄21～38岁,平均（33.41±2.16）岁；孕周35～40周,平均（38.65±0.60）周；孕次1～4次,平均（2.04±0.43）次；产次1～3次,平均（1.63±0.21）次；前置胎盘类型:完全性3例,部分性12例,边缘性18例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 止血方法 两组均行剖宫产术,术后常规监测生命体征变化和出血情况。

1.2.1 常规组 采用常规止血,对患者行子宫按摩,并于子宫壁注射20 U缩宫素注射液（国药准字H11020363）及卡前列素氨丁三醇注射液（注册证号H20120388）250 μg,并静脉滴注10 U缩宫素,胎盘剥离面给予局部缝扎止血,若止血效果欠佳,则行宫腔填纱压迫止血（术后24 h取出）。

1.2.2 联合组 采用止血带联合子宫下段缝合及双侧子宫动脉上行支结扎,硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉成功后,取子宫下段横切口,胎儿娩出后,将子宫体娩出腹腔,用止血带环套子宫下段,两段拉紧后用止血钳钳夹,暂时性压迫双侧子宫动静脉,徒手剥离胎盘后,充分下推膀胱,于子宫下段胎盘剥离面出血明显处横行间断缝合,由子宫浆膜面进针,穿透子宫黏膜面,再由子宫浆膜面出针,针距2～3 cm,在第一针上或下间隔2～3 cm与之平行缝合第2、3针,前后壁分别缝合。5 min后松开止血带,若仍有少量活动性出血,行双侧子宫动脉上行支结扎,确定子宫切口和其侧面下方动脉位置、搏动情况,于子宫侧缘2～3 cm部位作为进针点,穿透子宫肌层（由前自后）,经阔韧带无血管区域,自后向前穿过,常规打结。另一侧处理方法一致,结扎结束后观察子宫状况,若收缩变硬、无活动性出血,可关闭切口。

1.3 观察指标 比较两组止血效果、产后出血量、住院时间。止血效果判定标准:生命体征稳定,宫缩显著改善,子宫动脉血流情况恢复正常为显效；生命体征和宫缩、子宫动脉血流情况明显改善,但仍存在阴道出血为有效；未达上述标准为无效。显效、有效之和为总有效。

1.4 统计学方法 通过SPSS23.0统计学软件分析数据。以（±s）表示计量资料,采用t检验；用%表示计数资料,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血效果比较 联合组止血总有效率较常规组高,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组止血效果比较[例(%)]

2.2 两组康复指标比较 联合组产后出血量较常规组少,住院时间较常规组短,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组康复指标比较(±s)

表2 两组康复指标比较(±s)

注:与常规组相比,*P＜0.05。

组别 n 产后出血量（ml） 住院时间（d）联合组常规组33 30 574.61±91.07*817.59±159.48 6.57±1.28* 9.04±2.16

3 讨论

因前置胎盘多附着于子宫下段及宫颈内口处,临床针对前置胎盘患者主要采取剖宫产,但胎盘附着部位血管较丰富,子宫下段平滑肌组织菲薄,收缩力较差,不能有效收缩压迫血窦而止血,胎盘剥离后子宫血窦多为非闭合状态,易引发大出血,严重者会导致产妇死亡[3]。低位子宫背带式缝合术为目前临床治疗难治性前置胎盘产后出血的主要方式,虽然可以通过机械压迫的方式产生良好效果,但有报道指出,胎盘前置患者,尤其是胎盘在子宫下段附着的中央性前置胎盘患者,在胎盘剥离后患者子宫收缩能力相对较差,因此血窦闭合较为困难[4]。此外,术中止血常需要反复缝扎,一边缝合一边压迫出血处,常常造成视野不清晰,不能迅速准确缝合开放的血管,造成患者失血过多。因此,寻找术中及时有效的止血方法在临床治疗中显得尤为重要。利用止血带环扎子宫下段阻断子宫血流,使子宫血流量减少,术野出血减少、清晰,便于寻找出血部位,利于更快速地缝合止血。由于是暂时阻断子宫动脉血流,止血带放松后血流恢复,不会引起子宫缺血坏死[5]。缝合方法采用子宫下段前后壁分别间断缝合2～3针,可快速关闭开放的动静脉窦,止血效果迅速,避免局部的反复缝扎,缩短手术时间。妊娠期子宫的血供90%来源于子宫动脉,应用子宫动脉上行支结扎可显著减少子宫动脉血流,降低动脉压力,利于创面凝血,同时由于子宫血供显著减少,子宫肌层缺血引起子宫收缩加强,从而可达到进一步止血的效果[6]。妊娠期间女性具有丰富的盆腔供血,结扎后约1 h子宫上行支后侧支循环开始建立,止血操作不会对子宫血运产生较大影响,可避免子宫缺血坏死,保障产后月经来潮正常,不影响日后再次妊娠。常规止血多为子宫按摩、使用缩宫素及卡前列素氨丁三醇,可刺激子宫平滑肌收缩,改善出血状况,宫腔填纱虽也具有一定止血效果,但感染风险较高,若并发感染直接影响患者产后恢复,延长住院时间。我院采用止血带联合子宫下段缝合及双侧子宫动脉上行支结扎符合子宫收缩特点,可对肌纤维内血管产生压迫,致使血管闭合,能够有效减缓、阻断血流,减少子宫血液供应,促使血液凝固、局部血栓形成,发挥止血作用,从而降低胎盘剥离损伤血管对子宫出血的影响。且三者联合可发挥协同作用,强化止血效果,进一步减少出血量,避免失血过多导致患者产后贫血,影响患者恢复出院。此外,止血带联合子宫下段缝合及双侧子宫动脉上行支结扎方案操作简便,不会对膀胱、输尿管产生较大损伤,可避免影响患者预后。

本研究结果显示,接受止血带联合子宫下段缝合及双侧子宫动脉上行支结扎的联合组患者止血总有效率、产后出血量、住院时间均显著优于实施常规止血的常规组患者,充分证实了止血带联合子宫下段缝合及双侧子宫动脉上行支结扎的止血效果。

综上所述,止血带联合子宫下段缝合及双侧子宫动脉上行支结扎可通过减少子宫血流,有效预防前置胎盘患者产后出血,缩短住院时间,值得临床推广。