精细化质量控制模式在医院病案管理工作中的应用效果

陈苏

溧阳市人民医院病案室，江苏常州 213300

病案科是医院运行部门中必不可少的科室之一，任何医院都需要设立病案管理部门，主要负责医院病案分类、编号、整理、储存及借阅工作[1]。近年来我国病案管理正逐渐正规化与合格化，住院期间患者病程、日常记录、影像学资料及实验室检查、诊断、治疗等信息需在病案中体现，因此要求病案资料真实、可靠，且完整无误[2]。临床上病案管理工作十分重要，一份完整的病案资料与提高医院核心竞争力、临床工作正常运行及缓解医患矛盾密切相关。传统的病案管理模式有一定盲目性，导致病案管理工作进展缓慢，部分管理人员水平参差不齐，极易导致医患矛盾的加剧。精细化质量控制是一种先进的管理概念，精髓在于按“精细化”思路，找准关键问题和薄弱环节，完善管理的每个环节，是现代管理学发展的必然趋势[3]。为适应我国病案管理的需求和改革新形势，该院于2019年1—12月对病案管理采用精细化质量控制模式，将应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究已通过该院相关部门及病案管理人员的同意，共计8名作为干预对象，男5名，女3名；年龄24～51岁，平均（38.24±6.24）岁；学历水平：研究生1名，本科4名，专科3名，均完成病案管理过程，未出现职位变动，或病休、离休及离职人员。将2018年1—12月采用常规管理的病案资料1000份，作为对照组，其中心内科病历428份，消化内科病历296份，外科病历150份，骨科病历86份，其他病历40份；将2019年1—12月采用精细化质量控制模式的病案资料1000份，作为观察组，其中心内科病历406份，消化内科病历322份，外科病历124份，骨科病历96份，其他病例52份。两组基础信息比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规病案管理，要求科室临床医师按时（出院或死亡3 d内）上交病历，由病案管理人员进行登记、整理、审核、装订及保管工作，同时按照医院管理规定，进行教学、科研、复印及调阅，定时做好整洁及清理。观察组采用精细化质量控制模式，制定精细化措施，具体如下：①加强人员队伍建设，提高档案管理人员的业务水平、知识结构、操作技能和基础素质，定期举行培训理论指导，1次/周，邀请专业管理人员进行讲解；同时每周一组织管理人员讨论管理中出现的问题及处理意见，纠正错误的观念；加强宣传力度，鼓励管理人员外出学习或进修，提高档案管理人员的意识。②建立健全管理制度，按照《医疗机构病历管理规定》和医院相关规定，制订病历档案管理、编号、上架及借阅、保密等一系列制度，履行交接手续；通过加强制度建设，病历档案材料做到“全”，分类“准”，装订“齐”，查询“短”。管理人员严格遵守保密制度，使档案借阅工作有章可循，手续完备，完善登记、签字手续，不随意扩散、复印（应在出院7 d后办理）；管理人员对所保管档案定期检查，做好记录，不得擅自泄密、复印及销毁。③加强信息化建设，计算机系统在患者出院后提醒科室上缴病历，及时归档病案材料；配备病案管理所需计算机、打印机、扫描仪、传真机、互联网等现代化设备，引进先进的档案管理系统，进行档案目录的电子版，加快档案信息数字化。④建立责任制度：明确管理主任和管理人员的主要职责，完善病案评分及评判细则，实现档案的集中统一管理和责任制度，组织领导人员定期检查和清点，若出现档案损毁、首页丢失、档案丢失现象，追究个人责任，并按档案法进行严肃处理。⑤完善档案管理安全，做好库房的通风、温湿度调节，定时杀虫或除湿，防止霉变；档案资料库除管理人员外，其他人不得擅自进入，钥匙由专人保管，下班后关闭，做好库房门窗的防盗工作。

1.3 观察指标

①统一对档案管理人员年终考核，包括实践考核、理论考核及制度考核，由专业人员进行评分，每项100分；②记录档案管理中不良事件，包括档案丢失、档案缺损、档案损坏及医疗纠纷等；③评价档案管理满意度，总计100分，非常满意（≥95分）、满意（80～95分）、一般（60～80分）、不满意（≤60分），满意率=（非常满意份数+满意份数+一般份数）/总份数×100.00%。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 年终考核结果

对照组实践考核、理论考核和制度考核评份均低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组管理人员年终考核结果比较[（±s），分]

表1 两组管理人员年终考核结果比较[（±s），分]

组别实践考核理论考核 制度考核对照组（n=8）观察组（n=8）t值P值81.24±4.1586.95±5.372.3800.03080.39±5.1185.79±4.252.3000.04078.65±4.5683.91±4.882.2300.040

2.2 档案管理不良事件

对照组档案丢失、档案缺损、档案损坏、医疗纠纷率（0.90%、8.50%、5.70%、4.50%）高于观察组（0.20%、3.40%、2.60%、0.80%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组档案管理不良事件比较[n（%）]

2.3 档案管理满意度

该次调查问卷表回访率100%。对照组档案管理满意度94.30%（943/1000）低于观察组98.10%（981/1000），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组档案管理满意度比较[n（%）]

3 讨论

病历资料的完整性和准确性十分重要，尤其心内科、急诊科、骨科、外科等重点科室，多数患者病情危重，变化十分迅速，要求临床医师及时完成病历书写。原始的病案不仅是诊疗工作中病情记录、体格检查、影像及切片等数据汇总，也是患者再次就医、费用报销及意外纠纷的重要凭证[4-5]。既往我国医疗卫生处于发展的初期，工作重点集中于临床医学及诊治水平，导致病案管理发展十分缓慢，而且尚未引起足够重视，部分基层地区的病案管理现状十分混乱[6]。近年来病案管理的重要性日益显现，不论是临床科研、进修及教学工作，还是对病历真实性和有效性的需求，均要求病案管理做出一定改革。精细化质量控制模式根据目前病案管理过程中的薄弱环节，制定相应的管理措施，不断完善病案管理质量，使病案管理更规范和制度化[7]。

病案管理工作十分繁琐和庞杂，由于病历资料数量较多，除了病案编号、整理、储存工作，还需要负责借阅、审核、复印等其他流程，工作量大[8]。如果管理人员缺乏一定的业务水平和基础素质，很容易出现遗漏、错漏或破损情况。病案管理人员的素质和专业水平与病案管理质量密切相关。基于我国档案管理形式，必然要求管理人员具有多元化的知识储备，才能适应现代化病案管理的需要[9]。因此做好病案管理工作，必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。该次精细化质量控制首先加强专业知识培训，鼓励参加院内外培训会，加强业务交流，调动科室员工的创新意识，激发工作潜能，将各项精细化管理工作真正落到实处[10]。精细化管理是落实管理责任，需要加强组织结构，将管理责任具体化、明确化，要求每一个人员都要到位、尽职。管理工作要日清日结，督促归档和归还病历，确保病历资料的完整性，发现问题及时纠正和分析问题，及时处理等。

管理制度是一个病案管理部门顺利开展的重要依据，无规矩不成方圆，在各项有序规章制的指导下，管理工作才能顺利开展。除了日常整理外，病案管理科还需要负责病历的传递与交流，需要病案按时归还[11]。该次精细化质量控制进一步明确各项规章制度，不论是病历交接手续、复印、借阅及归还手续，还是科研和教学需要，都需要履行一人一签流程，严格审核基础信息的可信度（包括身份证、住院发票、门诊卡、社会保障卡），做到有章可循、有法可依，坚决杜绝“熟人”“走后门”现象，从而减少病案管理不良事件的发生[12]。近年来随着信息化技术的不断发展，病案管理的信息化建设工作十分重要，传统的纸质版病案资料有耗费人力物力、失误率高及实效性低等缺点，管理人员可以随意涂改，导致可信度和安全性降低。而且病案资料难以对比分析和共享，一定程度限制了病案管理工作的顺利进行[13]。新时代背景下，借助多媒体、信息通信技术，可以将纸质病案转化为电子病案，快速、有效帮助管理人员减轻工作压力，提高工作效率[14-15]。该次精细化质量控制着重于配置较多的资源用于信息化建设，力求建立一支“高、精、尖”的现代管理队伍，加快档案信息数字化。

综上所述，与常规管理相比，精细化管理控制下年终考核成绩和档案管理满意率明显上升，档案管理不良事件减少，证实了精细化质量控制模式可改善医院病案管理质量。