浅议病历在医疗纠纷中的证据作用及加强病历管理的对策

燕华

摘要：随着医疗改革的日趋深入和广大就医群众法律意识的不断提高，医院与患者间的纠纷越来越多。因此，病历作为医疗活动的原始材料是医疗事故或纠纷中论定是非、判明责任的依据，受到广大医务人员和就医患者的重视。本文从病历管理角度浅谈如何加强对病历档案的有效管理以维护其在医疗纠纷中的重要价值。

关键词：病历;医疗纠纷;证据;科学管理

【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-491-01

病历档案是指病人在医院中接受一切医疗活动的所有医疗文书资料，是经医务人员及医疗档案信息管理人员加工后形成的具备科学、逻辑与真实性相结合的医疗档案。它不仅是作为医院研究病情的第一手资料，而且在处理医疗纠纷的法律效应上，更具备举证之用。

1 病历档案的内容及在医疗纠纷中的证据作用

1.1 病历档案的内容

病历档案是医疗活动的原始真实记录，它主要包括：门（急）诊病历和住院病历，详细的记录了医务人员和病患之间的一切反应过程，是临床实践的过程总结，也是对采集到的资料加以归纳、整理及综合分析，按病历档案规定的格式和要求完整的书写患者医疗档案。

近年来，全国各地的医疗纠纷事件层出不穷，病历作为医疗纠纷和法律诉讼过程中最直接的书面证据，更显得尤为其重要了。

1.2 病历在医疗纠纷中的证据作用

病历是病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的依据，在处理医疗纠纷时具有呈堂证供的法律效应，对于医患双方的权益保护有着非常重要的作用。

1.2.1 病历在医疗纠纷中的法律地位

病历是处理医疗纠纷的法定证据，属于书证，病历所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。在处理医疗纠纷、伤残鉴定和医疗诉讼案件时，往往都以病历作为判明责任进行处理的重要依据。当病人对治疗产生质疑时，病历档案作为当初的原始记录并成为书面证据可判别究竟是意外还是院方责任，此时，病历档案在纠纷中体现作用为保护当事人双方权益，并判决出现意外的性质和等级。

1.2.2 在纠纷中作为保护医务人员权益依据

在医疗纠纷中，病患因不满治疗结果或对治疗过程存在异议，诉求院方要求解释甚至赔偿。此时，病历档案作为医疗过程的原始记录，通过查阅可看出医务人员治疗的真实记录过程，并且查明并无医疗过错时，病历档案此时就发挥着在医疗纠纷中保护医务人员权益的作用。

1.2.3 在纠纷时作为保护病人权益的依据

病人在治疗过程中，若发现是由医务人员的过失导致病人情况恶化或者死亡时，病人或病人家属可根据病人的医疗档案提出诉求，以此依据院方进行给予病人一定的心理或物质上的补偿，从而保护病人的权益，以使病人及家属损失降到最低限度。此时，病历档案发挥着在纠纷时作为保护病人权益的作用。

2 加强病历档案管理，维护医患双方的权益

随着病历档案的利用范围和利用价值的不断扩大，同时随着法律的不断健全，也要求医院病历档案管理人员必须认识到病历档案记载的是整个医疗过程对患者的一切记录，是非常具有法律效应的举证依据，在处理医疗纠纷时有着不可替代的作用。

2.1 坚持五项原则，实现病历档案的规范化管理

在医疗纠纷中，很多矛盾的升级及纠纷解决的难点在于病历材料内容不真实、不准确、不完整、记录不及时等原因造成的，因此，坚持五项原则，加强病历档案的规范化管理，对于保障医疗纠纷中的医患双方权益具有重要作用。

2.1.1 坚持客观和真实的原则

在病患治疗期间，医务工作人员应按照病患的实际医疗过程客观、真实填写。如需修改病历，应按照有关的规定和程序进行修改。除确保无保存价值并经领导批准后进行处理的病历外，任何单位和个人均无权以任何理由修改、涂改、伪造、销毁和隐藏病历档案，违者应根据其情节轻重追究其法律责任。

2.1.2 坚持准确原则

病历记载的内容应当准确无误，患者的主诉、现病史、体格检查、诊断和处理意见、病程记录等关键部分要祥细准确。

2.1.3 坚持及时原则

医务人员应当在规定的時间内完成病历内容的书写。因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。

2.1.4 坚持完整原则

病历是医疗单位按照规范要求制作的医疗文书，病历的每一项内容都具有非常重要的法律意义。病历的完整性往往为医务人员所忽略，查房和会诊记录存在不及时或漏写。

2.1.5 坚持知情保障原则

保障患者的知情权是预防和化解医患纠纷的有效途径，只有在病历档案中充分证明了医疗单位落实了患者的知情同意权，才能预防和减少医疗纠纷，妥善化解医疗纠纷。

2.2 建立和完善病历档案管理制度，实现制度化管理

建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向制度化、规范化轨道，是做好病历档案工作，为医疗纠纷提供真实、可靠的病历证明之必要条件。

2.2.1 病历档案集中统一管理制度

根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。医院应根据自身情况，建立相应的病案室，集中统一管理和保管病历档案，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统，实现病历档案工作监督、检查和指导的一体化。同时，医院要加强对病历档案的领导，通过建立健全各项规章制度，使病历档案工作切实可靠的体制保障。

2.2.2 加强对病历档案的质量管理

病历档案是由医疗文件材料转化而来的，在形成病历档案材料过程中要避免出现病历材料不完整、不准确、不精练、不系统的情况，严把质量关，这是搞好病历档案的前提。医务工作人员要做到病历书写内容完整准确，文字简洁明了，记录及时，手续齐全，在病历签署审批时要加强对病历档案书写质量审核，形成签署审核制度。

参考文献

[1]2002年4月1日实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》

[2]2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》

[3]2002年9月1日实行的《中华人民共和国病历书写基本规范（试行）》

[4]2002年9月1日实施的《医疗机构病历管理规定》

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