浅谈基层医院对急腹症的诊治体会

刘栋斌

【中图分类号】R562.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-467-01

急腹症是临床上的一种常见病、多发病。其特点有：发病急、进展快、变化多、病情重。本文根据在基层医院的临床实践以及诊疗技术滞后、诊疗设备不足等实际情况，总结探索了急腹症在基层医院的一些诊疗思路和便捷规范的操作方法，内容汇总如下：

1询问病史的步骤和技巧

1.1病人就诊，主诉腹痛，医师首先要快速用眼扫视病人，根据病人的性别、年龄和职业、营养状况等一般情况及有无外伤史等情况初步形成一个疾病的范围及印象。医师应按系统疾病将具有腹痛症状的疾病一一罗列出来，再从系统中将单病种一个个排除，锁定不能排除的疾病，进一步详细问诊和重点查体。

1.2根据病人的症状及体征快速区分是内科系统还是外科系统疾病。内科系统疾病以药物治疗为主，有缓冲时间进行进一步的辅助检查，明确诊断和治疗。外科急腹症通常有腹膜炎的表现，医师在查体时要特别重视。因腹膜炎的存在、提示疾病难免要采取手术的方法治疗，外科疾病有明确的手术时限和手术条件限制，不能延误病情，这是诊治外科急腹症的关键所在。

1.3急腹症以消化系统发病为主的疾病，约占60%以上，在消化系统中消化道疾病约占55%以上。因此在询问病史时，为提高问诊效率，避免重复和遗漏，要按一定的顺序和思路进行问诊，应先消化系统再泌尿系统，最后妇科生殖系统，先排除内科疾病，再排除外科疾病，以此顺序和思路进行问诊。因此在问诊时首先要问病人疼痛的部位、时间、腹痛的性质及强度，有无放射痛及扩散的区域;其次是腹痛伴随的症状即呕吐和大小便的情况。简单说急腹症问诊的便捷路径是“两头加中间” “两头”是指入口（口腔）及饮食情况和出口（肛门）大小便排泄情况“中间”是指腹痛情况。记住“两头加中间”的思路询问病史，可直奔主题，突出重点，避免遗漏，漫无目标、长时间问诊引起已经痛苦不堪病人的反感、不耐烦、不配合等。

1.4询问病史时要注意细节，如果病人常诉说“肚子一直痛”，这个主诉不能作为医生区别阵发性还是持续性腹痛的最终定论，需要补充询问“是否时轻时重，或是轻时不痛，重时痛”这样提供两个可能，让病人选择，便于医生判断。临床上医生时常询问病人腹痛是“刀割样，针刺样，烧灼样，钻顶样”等，价值不大，除非病人各种疼痛的滋味都品尝过，有丰富的疼痛识别经验，否则病人的回答只是为迎合医生而做出的敷衍回答，不能作为医生的临床判断依据

1.5女性病人腹痛要全面考虑以防误诊，临床上女性病人要结合病史考虑卵巢滤泡破裂或黄体破裂、宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭转等。成年女性病人若有持续性腹痛伴休克体征要警惕宫外孕、要问月经史，做腹腔穿刺，必要时做后穹隆穿刺确诊。

1.6阵发性腹痛常见的内科疾病有：急性胃肠炎，主要表现有呕吐、腹泻，有不洁饮食史，查体肠鸣音活跃，腹痛定位不准，压痛不固定，无腹膜炎体征;腹型紫癜多有过敏史、有恶心、呕吐;有个别急性心梗病人可表现为胃部疼痛不适，可向左侧肩背部及左上肢放射，伴随大汗淋漓、胸闷、呼吸不畅等症状。临床医生要仔细辨别。

1.7剧烈持续性腹痛有阵发性加剧症状可能发生在绞窄性肠梗阻，最剧烈的阵发性腹痛伴恶心呕吐常见于胆总管下端括约肌的痉挛，如胆道蛔虫。其次是输尿管结石，腹痛和体征严重不符，体检时无附魔刺激征，无发热。临床上遇到肠梗阻时间长 ，保守治疗效果不佳，有发生肠坏死可能的需急诊手术治疗才能及时救治。

1.8阵发性疼痛是平滑肌强烈收缩引起的，所有空腔脏器疼痛都是由于平滑肌剧烈收缩或痉挛所致。痉挛时间越长疼痛越明显，但有间歇性。实质性脏器本身无痛觉，其痛觉来源于本身包膜所承受的压力，如急性肝肿大，肝包虫等，这种痛呈持续性，与腹膜炎的疼痛有相似之处，急性腹膜炎的腹痛范围由小变大的过程，而实质性脏器包膜较固定，压痛也较固定。

1.9按腹痛强度判断腹痛的原因、部位。临床腹痛强度最大的是胰腺炎，次之是由酸性或碱性消化液如胃液、十二指肠液、胆汁液等这些消化液穿透消化道刺激腹膜后引起，叩诊肝浊音届减弱或消失，如急性胃穿孔，疼痛也较剧烈。再其次是炎性渗出液引起的腹痛，如急性阑尾炎。腹痛最轻的是内出血对腹膜的刺激，但常伴有休克体征。

1.10临床上小儿腹痛病人症状不典型，需仔细查体进行鉴别，儿童常见的急性肠系膜淋巴结炎，常有上呼吸道感染史，早期即有发热，因有回肠末段多个淋巴结炎肿大，常有右下腹疼痛及压痛，但范围不确切，压痛点不恒定，且无肌紧张及反跳痛，白细胞计数升高不明显等特点。临床上小儿病人主诉不清，诊断时关键凭医生细致查体配合辅助检查才可确诊。

2.对急腹症的治疗处置

2.1一般治疗：对于急性腹痛暂难诊断需继续观察时可首先行全身支持和对症止痛等治疗。伴有休克者需及时予以纠正并检测患者的血压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态等一般情况。伴感染者积极配合抗感染治疗。同时密切观察腹痛性质、部位及腹部体征的动态变化在暂时禁食禁水期间予以输液提供能量及维持患者的水、电解质、酸碱平衡。对弥漫性腹膜炎、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压。伴有大量失血者应及时输血以防止失血性休克。经观察和治疗腹痛逐渐缓解且平稳3天以上患者一般情况好转且已不明显或炎症已局限或患者一般状态差不能耐受手术探查和手术治疗者大多采用非手术疗法。

2.2手术治疗：对于诊断明确时部分患者需处理病灶主要是通过手术切除病灶或解除梗阻因素有时病灶切除困难可采用穿孔修补、局部坏死组织清除、造瘘等方法并需放置引流管。急腹症病因很多机制复杂病情急迫多变严重，需花费很长时间以求术前确诊。但有时患者的情况可能也不允许，往往需要及早作剖腹探查。

3.总结讨论

基层医院临床遇到急腹症要早期正确的诊断，临床医师应随时观察患者，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面性;要认真分析各种检查结果，在必要时一定要采取剖腹探查。在药物治疗时避免应用麻醉性镇痛剂以免影响诊断延误治疗时机。

急腹症是一个变化多端的复杂过程且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合临床上的典型症状，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。当诊断不能确定，内科治疗不见好转而病情转危的紧急情况下为挽救生命应果断考虑手术剖腹探查。

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