全程化抗凝药学服务模式探讨

段蕊 袁冬冬

摘 要 抗凝临床药师分别为住院、门诊和居家患者提供闭环药学管理，制定药学服务流程，并在每个环节设置相应的服务内容，从而实现全程化药学服务。在住院期间提供查房、用药监护、床旁检测和用药咨询教育服务；在门诊提供咨询、检测和处方调整服务；在居家时间提供随访、提醒服务。该模式可作为抗凝临床药师的工作参考，可提高患者抗栓的依从性和规范性，充分发挥抗凝临床药师的价值，减少抗凝患者栓塞和出血事件，有较好的经济效益和社会效益。

关键词 抗凝 临床药师 全程化药学服务 抗栓药物

中图分类号：R197.1 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）09-0060-04

*基金项目：河南省医学科技攻关计划（2018020853）

Discussion on the integrated anticoagulant pharmaceutical care mode*

DUAN Rui1**， YUAN Dongdong2***

（1. Department of Pharmacy， the Peoples Hospital of Zhongmu County， Zhengzhou 451450， China； 2. Department of Pharmacy， the Seventh Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Anticoagulant clinical pharmacists provide closed-loop pharmaceutical management for inpatients， outpatients and home patients， formulate pharmaceutical care process， and set corresponding service content in each link so as to realize the integrated pharmaceutical care. We provide ward round and medication monitoring for hospitalized patients bedside testing and medication consultation and education services， and consultation， testing and prescription adjustment services for outpatient and follow-up and reminder services for home patients. This mode can be used as a reference for the work of anticoagulant clinical pharmacists， improve the compliance and standardization of patients with antithrombotic therapy， give full play to the value of anticoagulant clinical pharmacists， reduce the embolism and bleeding events of anticoagulant patients， and has better economic and social benefits.

KEy WORDS anticoagulation； clinical pharmacist； integrated pharmaceutical service； antithrombotic drugs

隨着人们生活水平的提高和生活方式的改变，血栓相关性疾病呈上升趋势，伴随抗栓治疗的日益广泛，各种问题也接踵而来，而患者对抗栓治疗认识不足和依从性不高、患者药物基因组学存在差异等一系列问题，造成患者再次栓塞风险升高和出血不良事件的发生[1-2]。由于对患者系统管理的缺乏，这为抗凝临床药师提供了工作切入点[3]，抗凝临床药师可以通过临床药师查房、抗凝门诊和居家随访为患者提供住院、门诊和居家的闭环管理，实现全程化抗凝药学服务。

1 全程化抗凝药学服务的软件和硬件建设支撑

1.1 人才团队建设

由3名及以上的抗凝专业临床药师组成专职服务团队，人员需有临床药师岗位资格证，形成高级职称和中级职称结合的人员梯队，建立一个结构合理、能力较强、执行到位和充满为患者服务热情的团队。

1.2 工作场所设置和硬件设施配备

在病区医师办公室能有固定的办公桌，配备工作电脑和查询功能授权，可查询所在科室患者病历和医嘱，方便随时根据患者情况提供相应的药学监护。在医师药师联合门诊配备诊疗桌、工作椅、工作电脑、打印机和患者椅，可采用和医师面对面的形式，这样便于和医师、患者的沟通；临床药师办公室设置专门的随访工作台，配备工作电脑、随访患者管理系统和固定电话。

1.3 抗凝实验室检测项目的建设

1.3.1 床旁凝血快速检测仪（point-of-care testing， POCT）

华法林患者需要经常检测凝血[4]，检验科需要采集静脉血，给患者带来一定痛苦，不利于患者抗凝的依从性，随着POCT的出现，只需指尖一滴血，可快速准确测定凝血酶原时间（prothrombin time， PT），极大减少了患者的痛苦，通过检验科授权，可配备POCT。

1.3.2 药物基因检测技术

华法林在不同患者身上代谢表现出基因多态性，研究表明[5]，通过事前药物基因检测技术，可快速估算患者华法林的起始剂量和维持剂量，可极大缩短华法林抗凝指标的达标时间，节省患者的医疗开支，也可减少患者痛苦，达到精准用药。研究表明抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷的代谢存在基因多态性，药物基因检测可筛选出抗血小板药物抵抗的患者和发现带有潜在不良反应基因的患者，达到保障医疗安全的作用。

1.3.3 抗血小板药物药效评价技术

阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板药物受基因多态性、个体差异的情况下会出现药效不足或过强的风险，药效不足栓塞风险增加[6]，药效过强出血风险增加，因此个体化的抗血小板药物治疗有一定临床意义，通过血小板聚集率的检测根据结果调整抗血小板药物，达到个体化抗血小板药物治疗。

2 全程化抗凝药学服务的工作流程

2.1 住院患者

住院抗凝患者的管理由中级临床药师担任，覆盖从入院开始到出院整个住院周期，根据患者在医院住院期间的治疗项目特点制定病房临床药师的工作流程（图1）。

2.2 门诊患者

门诊抗凝患者的管理由高级临床药师担任，为长期抗凝患者提供检测服务，通过与患者交流对其抗凝依从性和身体状态进行初步评估，对于没有异常情况的患者开具处方，并做好用药交代，对于有异常情况的交于医师进一步诊治（图2）。

2.3 居家患者

居家抗凝患者的随访采取电话和微信沟通的方式，有些远距离的患者可在当地基层医疗机构就诊，通过信息化软件对其管理（图3）[7]。

3 具体工作要点

3.1 抗凝临床药师药学查房

每天早上参加医护早交班，收集新入院患者情况，留意潜在服务对象，并交代前1日药物治疗监护异常情况，提醒医师对目标患者进行凝血指标监测，查房后利用药事管理信息系统筛选本科室服用抗凝药物的住院患者，对重点关注患者制定监护计划，下午进行药学查房和药学问诊，进行用药教育，发放指导手册和患者自我记录表，并给患者留存抗凝药师的工作电话，方便日后出院后的抗凝管理并书写查房记录、药历、用药教育记录、医嘱审核记录等。

3.2 药物基因检测的应用

华法林的基因给药模式通过检测患者华法林代谢基因VKORC1、CYP2C9、CYP4F2类型，结合患者年龄、性别、体重、目标值、肝功能和合并用药情况，登录WarfarinDosing网站（http：//www.warfarindosing.org/ Source/Home.aspx）计算出患者华法林的起始剂量和维持剂量，可以实现快速达标。对于阿司匹林和氯吡格雷可检测LTC4S、PEAR1、PTGS1和CYP2C19位点[8]，来预判阿司匹林和氯吡格雷的疗效和不良反应，实现精准用药。

3.3 使用血小板最大聚集率（maximal aggregation rate of platelet， MAR）评价阿司匹林和氯吡格雷的药效

阿司匹林和氯吡格雷分别通过抑制血小板花生四烯酸（arachidonic acid， AA）和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate， ADP）受体来发挥作用的，可通过检测AA和ADP对血小板诱导聚集来判断阿司匹林和氯吡格雷的药效。使用英诺华PL系列血小板功能检测仪测定MAR，当MAR≥55%提示药效不明显，当35%

3.4 信息化手段的应用

对于不能到临床药师所在医院门诊就诊的患者，可利用互联网信息化软件进行居家抗凝药学服务，患者可当地社区医院检测凝血指标，将结果上报至“苜蓿草健康管理”微信公众号，抗凝药师通过公众号里患者填报的资料由系统和人工相结合模式调整剂量，同时对患者回复用药注意事项和下次检测时间。另外一种方式可将出院患者建立微信群管理，定期在群里发布用药教育资料，包含日常饮食、运动处方和复查间隔，同时患者根据自愿原则将结果发至群里，由抗凝药师在群里指导药物剂量调整和告知下次检测时间。对于出现特殊情况的患者，药师也可帮患者预约医师，指导到院进一步诊疗。

3.5 保持良好的服务态度和积极的学习态度

抗凝药师直接面对患者提供服务，因此要时刻体现人文精神，对待患者要耐心和持有同情心，尽量采用通俗易懂的沟通方式，时常去安慰、关怀患者，减少其疑惑，增加其信心和依从性。作为融入到医疗团队的一员，在熟练掌握临床药学知识外，要积极学习临床相关的制度、法律法规等，还要具备心理疏导、饮食保健的知识。

4 结语

综上所述，在現代药师职能转型的大环境下，抗凝临床药师可通过全程化的药学服务体系的建设，借助实验室技术支持和互联网工具的应用，为患者提供专业化、流程化和规范化的药学服务，极大地提高患者抗凝的依从性和达标率，该模式的实施将带来一定的经济效益和社会效益。

参考文献

[1] 李玲玲. 临床药师开展全程化华法林抗凝治疗药学服务的理论与实践探索[D]. 北京： 北京协和医学院， 2016.

[2] 袁冬冬， 郭丽萍， 于丽， 等. 房颤合并急性脑梗死抗栓治疗的病例分析[J]. 上海医药， 2020， 41（5）： 65-68.

[3] 李哲， 张涤菲， 邹明， 等. 全程化药学监护对房颤患者抗凝治疗的影响[J]. 中国医院药学杂志， 2019， 39（6）： 628-631.

[4] 李玲玲， 都丽萍， 梅丹. 床旁即时凝血检测仪在华法林用药管理中的临床应用[J]. 中国卫生检验杂志， 2016， 26（1）： 72-73； 77.

[5] 陈新旺， 赵莉， 孙艺红， 等. 基因导向的华法林精准化用药方案[J]. 中华医学杂志， 2017， 97（42）： 3350-3353.

[6] 曾鹏， 马应旭， 李向平. 血小板聚集率在心血管疾病及抗血小板治疗中的作用与意义[J]. 中南药学， 2016， 14（9）： 971-976.

[7] 张进华， 刘茂柏， 官超凡， 等. 网上抗凝门诊的建立与实践[J]. 中国药学杂志， 2014， 49（16）： 1476-1478.

[8] 广东省药学会. 基于药物基因组学的抗血小板药物个体化药学服务指引（2020年版）[EB/OL]. （2020-03-23）[2021-01-01]. http：//www.sinopharmacy.com.cn/uploads/ file1/20200324/15850263545761.pdf.