系统性硬化症患者营养评估策略和饮食干预的研究进展

叶文静 梁敏锐 邹和建 薛愉

摘 要 系统性硬化症是一种慢性结缔组织疾病，可累及多个系统，其中胃肠道受累是系统性硬化症患者的最常见合并症之一，临床表现多种多样，严重影响患者的预后和生活质量，增加营养不良的风险。有针对性的饮食干预和合理的饮食习惯可帮助系统性硬化症患者提高生活质量，有效应对并管理其消化道症状。本文就系统性硬化症患者营养评估策略和饮食干预的研究进展作一概要介绍。

关键词 系统性硬化症 营养不良 饮食干预

中图分类号：R593.25； R459.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）09-0043-03

*基金项目：上海市科学技术委员会科普项目（19DZ2340400）

Progress in nutritional assessment strategies and dietary interventions for the patients with systemic sclerosis*

YE Wenjing1， 2**， LIANG Minrui1， 2， ZOU Hejian1， 2， XUE Yu1， 2***（1. Department of Rheumatology & Immunology， Huashan Hospital； 2. Institute of Rheumatology， Immunology and Allergy， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Systemic sclerosis is a chronic connective tissue disease with multiple systems involved. Gastrointestinal involvement is one of the most common complications， with various clinical manifestations， affecting their prognosis and life quality and leading to the increased risk of malnutrition. Targeted dietary intervention strategy and reasonable diet habit can help the patients improve their quality of life and effectively manage the gastrointestinal symptoms. This review introduces the progress in nutritional assessment strategies and dietary interventions for the patients with systemic sclerosis.

KEy WORDS systemic sclerosis； malnutrition； dietary interventions

系统性硬化症是一种病因未明的慢性结缔组织疾病，其病理学基础主要包括微血管病变、自身免疫应答和纤维化病变，临床表现为局限性或弥漫性的皮肤纤维化和内脏器官的结构或功能异常。约90%系统性硬化症患者的疾病累及胃肠道[1]，胃肠道受累的临床表现多样，主要包括进食困难（张口受限、咀嚼和吞咽困难）、食欲降低（烧心、恶心、呕吐、腹胀）和消化吸收不良（腹泻、小肠细菌过度生长、大便失禁、便秘）等。营养不良在系统性硬化症患者中较为常见，报告的发生率在8.3% ～ 56%间[2-4]，可导致患者生活质量下降和病死率增高[5-6]。因此，定期对系统性硬化癥患者进行营养状态的评估及其干预很重要。尽管没有科学证据表明任何特定的食物或营养素能够增加或减少胶原蛋白的产生，但我们可以通过调节饮食来减轻系统性硬化症患者的疲劳、炎性反应和消化功能障碍，对疾病施加积极的影响。

1 营养状态

1.1 营养不良

根据欧洲临床营养与代谢学会的标准[7]，营养不良被定义为：体质量指数≤18.5 kg/m2；或者在任意时间内体质量无故下降>10%或3个月内体质量下降>5%，同时体质量指数<20/22 kg/m2（<70岁/≥70岁）或去脂体质量指数<15/17 kg/m2（女性/男性）。在家里定期测量体质量是监测营养不良风险的一个简单方法。此外，定期去医院检测血清总蛋白、白蛋白等水平可以评估蛋白营养状态。需注意的是，系统性硬化症患者在调整饮食习惯或补充某些营养素之前都应先接受营养状态的评估。

1.2 特定维生素或矿物质缺乏

研究表明，系统性硬化症患者可能存在某些特定维生素或矿物质缺乏，如维生素C、维生素D、维生素B12、硒和铁等[8-10]。Dupont等[8]的研究显示，硒缺乏与系统性硬化症累及心脏相关，广泛累及皮肤的患者更易出现维生素C缺乏。Atteritano等[9]的研究显示，维生素D3缺乏与系统性硬化症累及皮肤和其患者易发生肺动脉高压相关。还有研究指出，维生素D缺乏与系统性硬化症患者的指尖溃疡相关[11]。这些营养素的缺乏可能是由多方面的因素造成的，包括摄入不足、吸收障碍和使用药物等。

2 饮食干预

2.1 ω-3脂肪酸

ω-3脂肪酸属多不饱和脂肪酸，包括α-亚麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸等。研究表明，ω-3脂肪酸可通过下调炎性反应相关的蛋白如核因子κB的表达和抑制脂质合成，促使脂肪酸降解，从而产生抗炎效果[12]。一项对系统性红斑狼疮患者进行的研究显示，使用鱼油干预6个月后，他们的红细胞沉降率和白细胞介素-12水平都显著降低，但疲劳程度没有显著变化[13]。目前还缺乏ω-3脂肪酸用于系统性硬化症患者的研究。

2.2 维生素

系统性硬化症患者普遍存在维生素D水平降低现象。近期一项研究发现，对系统性硬化症患者，给予口服维生素D3（25 000 IU/月）干预6个月后，他们的调节性T细胞分泌白细胞介素-10的量增加，但口服维生素D3并不能恢复调节性T细胞的功能，即调节性T细胞抑制T细胞增殖的能力仍处于受损状态[14]。单独服用维生素C或维生素E对系统性硬化症患者的益处都不大，同时也未发现硒和β-胡萝卜素对患者有明显作用，但组合使用微量营养素或联用微量营养素和治疗药物（如维生素C、维生素E和环磷酰胺）可能有利于系统性硬化症患者的治疗[15]。

2.3 蛋白质

系统性硬化症患者由于摄入减少和存在吸收障碍，易发生营养不良，而高蛋白、高热量饮食能使患者在进食较少的情况下获得尽可能多的能量。足够的蛋白质摄入还有利于维持患者的肌肉质量及其力量。补充乳清蛋白也可能对系统性硬化症患者有益，因其易消化、亮氨酸含量高，不仅能有效刺激患者的肌肉蛋白合成[16-17]，且还被认为具有抗炎、抗氧化作用[18]。

2.4 益生菌

一项随机、双盲、安慰剂对照研究显示，服用益生菌（含副干酪乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、嗜酸乳杆菌和乳酸双歧杆菌各1×109 CFU/ml）8周虽不能改善系统性硬化症患者的胃肠道症状，但能显著降低其外周血单个核细胞中辅助性T细胞17的占比[19]，提示益生菌对系统性硬化症患者有免疫调节作用。另一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示，使用高剂量益生菌（含冻干乳酸菌、双歧杆菌和链球菌）治疗2个月，系统性硬化症患者的胃肠道症状没有明显改善；但治疗4个月后，患者的胃肠道反流症状显著改善，同时患者粪便中微生物种群的多样性也有所增加[20]。还有研究显示，益生菌可改善系统性硬化症患者的腹胀症状[21]。因此，对有肠道菌群紊乱或其他胃肠道不适的系统性硬化症患者，可以尝试补充益生菌。

2.5 低可发酵的低聚糖、二糖、单糖和多元醇（fermentable oligosaccharides， disaccharides， monosaccharides and polyols， FODMAP）饮食

FODMAP存在于多种食物中，它们很容易被肠道内的细菌分解，导致腹痛、胀气和腹泻/便秘。有研究显示，高达40%的系统性硬化症患者对果糖吸收不良，这些患者改用低果糖饮食能改善疾病相关的胃肠道症状[22]。低FODMAP饮食可降低可发酵的碳水化合物所致肠道高渗透压和减少肠道内的可发酵基质[23]，有助于改善腹泻症状[24]。尽管目前还缺乏低FODMAP饮食用于系统性硬化症患者的研究，但仍有专家建议有腹泻症状的系统性硬化症患者可以尝试采用低FODMAP饮食[25]。当然，低FODMAP饮食可能不能满足系统性硬化症患者的营养需求。因此，系统性硬化症患者在采用低FODMAP饮食前，应向营养师进行个体化的咨询。

2.6 避免高纤维饮食和谷蛋白

有个例研究报告，高纤维饮食会加重系统性硬化症患者的胃肠道症状[26]。回顾性研究也建议，系统性硬化症患者应避免高纤维饮食[27]。另有研究显示，谷蛋白敏感人群的自身免疫性疾病发生率较高[28]。因此，建议系统性硬化症患者采用去谷蛋白饮食。

3 饮食习惯

除要注意食物种类外，系统性硬化症患者还可通过其他良好的饮食习惯来改善胃肠道症状，如少食多餐、小口进食、充分咀嚼食物、避免食用干燥的食物、避免睡前3 h内进食等，并建议多饮水[29]。每天进行30 ～ 60 min的适度锻炼，如散步，有助于食物通过消化道，改善便秘和疲劳症状。

4 结语

由于系统性硬化症患者的症状和严重程度各不相同，所以没有特定的系統性硬化症患者饮食。但所有的系统性硬化症患者都应定期接受营养状态评估，然后依据营养状态和临床症状来补充维生素、蛋白质和益生菌，同时养成良好的饮食习惯。

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