卵泡输出率评估超促排卵的卵巢反应及临床应用价值

张红霞 王丽萍 付伟平 方春霞 朱琴

超促排卵是体外受精-胚胎移植（in virto fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技术的一个重要步骤。根据卵巢储备功能进行个体化超促排卵时，卵巢反应直接影响卵子的数量和质量，从而影响助孕的成功率及安全性。近年，卵泡输出率（follicular output rate,FORT）被认为是评估卵巢反应的重要指标。FORT为人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）日的成熟卵泡数（preovulatory follicle count，PFC）与基础窦卵泡数（antral follicular count，AFC）的比值，反映窦卵泡对外源性促性腺激素（gonatropin，Gn）的反应性[1]。然而，FORT评估卵巢反应的效能也受到诸如年龄、目标卵子数、超促排卵方案及Gn使用时间和剂量等多种因素的干扰。基于此，本研究通过观察采用长方案超促排卵的不同FORT水平及不同年龄卵巢储备功能正常不孕症患者的临床结局，探讨FORT评估超促排卵的卵巢反应及指导个体化超促排卵临床应用的价值，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年1月至12月嘉兴市妇幼保健院生殖中心行IVF-ET的不孕症妇女179例，年龄22～44（31.7±4.9）岁；不孕原因包括女方因素（盆腔输卵管因素、子宫内膜异位症、排卵障碍）、男方因素（少弱畸精子症）、双方因素及不明原因不孕。纳入标准：（1）首次行体外受精/单精子卵母细胞内注射，采用长方案超促排卵；（2）BMI 18～30 kg/m2，基础促卵泡生成素＜10 U/L，基础AFC＞6个，抗苗勒管激素≥1.1 ng/L。排除标准：（1）合并甲状腺功能及肾上腺皮质功能异常；（2）合并子宫腺肌症或子宫畸形或生殖系统肿瘤；（3）使用冷冻精子或睾丸附睾精子进行受精。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组 分别根据FORT水平及年龄进行分组。以月经第3天直径3～8 mm卵泡数为基础AFC，HCG日直径14～22 mm的卵泡数为PFC，统计FORT，按FORT三分位数分为低FORT组（＜64.2%）、中FORT组（64.2%～87.5%）和高FORT组（＞87.5%）。按年龄分为＜35岁组和≥35岁组。

1.2.2 治疗过程 超促排卵、体外受精、胚胎培养、胚胎形态学评价、胚胎移植、黄体支持及妊娠判断均按本中心常规操作技术进行。阴道B超检查由生殖医学专业医师操作。长方案超促排卵程序如下：月经第3天起采用达必佳（醋酸曲普瑞林注射液，辉凌制药，0.1 mg/支）0.1 mg/d皮下注射，连续注射14～21 d后，行阴道B超检查及血性激素测定，当子宫内膜厚度＜7 mm、窦卵泡直径＜5mm、血雌二醇＜185pmol/L、血促卵泡生成素＜5 U/L及血促黄体生成素＜5 U/L时，加用Gn即果纳芬（注射用重组人促卵泡激素，瑞士雪兰诺公司，75 U/支、450 U/支）或丽申宝（注射用促卵泡素，上海丽珠集团，75 U/支），4～5 d后行阴道B超检查并测定血雌二醇，其后每1～3 d复查阴道B超及血雌二醇，当最大卵泡直径≥18 mm，多数卵泡直径≥16 mm时，停用Gn，当晚注射hCG，其中血雌二醇＜18 500 pmol/L时用艾泽（注射用重组人绒促性素，瑞士雪兰诺公司，250 μg/支）及250 μg hCG（上海丽珠集团，5 000 U/支）3 000 U，血雌二醇≥18 500 pmol/L时用艾泽250 μg。hCG注射后34～36 h在阴道B超引导下取卵。取卵后4～6 h，将卵子与处理后的精子共孵育,或将卵子去除颗粒细胞后选MⅡ卵子行卵胞浆内单精子注射，16～18 h后观察原核（pronucleus，PN）个数判断受精情况（2PN为正常受精，0PN为不受精，1PN或≥3PN为异常受精）。继续培养48 h后观察胚胎细胞数及碎片比例，评估胚胎质量（Ⅰ级、Ⅱ级胚胎为优质胚胎）。对卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）高风险患者[hCG日血雌二醇≥18 500 pmol/L和（或）获卵数≥20个]行全胚胎冷冻，等待第3次月经来潮后行冷冻胚胎移植，其余患者行新鲜胚胎移植。胚胎移植14 d查血hCG，hCG＞5 U/L为妊娠，再14 d后阴道B超检查，提示宫内妊娠为临床妊娠。

1.2.3 监测指标 （1）一般资料：年龄、基础AFC、不孕年限、BMI；（2）超促排卵资料：Gn起始剂量、Gn使用天数、Gn 使用总量、HCG 日血雌二醇、PFC、FORT；（3）实验室指标：获卵数、2PN受精数、优质胚胎数、2PN受精率（2PN受精数/总获卵数）×100%、优质胚胎率（Ⅰ级、Ⅱ级胚胎数/2PN受精数×100%）、移植胚胎数；（4）临床结局：预防OHSS全胚胎冷冻率（预防OHSS全胚胎冷冻例数/取卵周期例数×100%）、首次胚胎移植临床妊娠率（新鲜胚胎移植或预防OHSS全胚胎冷冻者首次解冻胚胎移植的临床妊娠例数/移植周期数×100%）。

1.3 统计学处理 采用SPSS l7.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，两组比较采用独立样本t检验；多组比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料、超促排卵资料、实验室指标及临床结局比较 见表1。

由表1可见，3组患者基础AFC、hCG日血雌二醇、PFC、获卵数、预防OHSS全胚胎冷冻率、首次胚胎移植临床妊娠率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3组患者年龄、不孕年限、BMI、Gn起始剂量、Gn使用天数、Gn使用总量、2PN受精数、优质胚胎数、2PN受精率、优质胚胎率、移植胚胎数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。中FORT组、高FORT组基础AFC均低于低FORT组，hCG日雌二醇、PFC均高于低FORT组，高FORT组PFC均高于中FORT组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。高FORT组获卵数高于低FORT组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 3组患者一般资料、超促排卵资料、实验室指标及临床结局比较

2.2 ＜35岁组与≥35岁组一般资料、超促排卵资料、实验室指标及临床结局比较 见表2。

由表2可见，≥35岁组不孕年限、Gn起始剂量、Gn使用总量均高于＜35岁组，基础AFC、hCG日血雌二醇、PFC、获卵数、预防OHSS全胚胎冷冻率均低于＜35岁组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者BMI、Gn使用天数、FORT、2PN受精数、优质胚胎数、2PN受精率、优质胚胎率、移植胚胎数及首次胚胎移植临床妊娠率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 ＜35岁组与≥35岁组一般资料、超促排卵资料、实验室指标及临床结局比较

3 讨论

月经周期的早卵泡期有超过40%的卵泡闭锁[2]。超促排卵时，外源性Gn的持续使用扩大了窦卵泡反应的阈值窗，使原本可能闭锁的卵泡继续生长发育至成熟[3]。因此，卵泡发育的数量受基础AFC及窦卵泡对外源性Gn的反应共同影响。卵泡发育过少影响助孕效率，卵泡发育过多会导致OHSS等严重并发症。获得适当数量的高质量卵子是IVF-ET助孕成功的关键[4]。预测卵巢的反应性可为超促排卵方案的制定及Gn剂量的选择提供有力依据。临床上常用卵巢储备功能指标如年龄、抗苗勒管激素及基础AFC等单独或联合使用来预测卵巢反应，并用获卵数评估卵巢反应[5]，这些指标在临床上容易获得并且在预测和评估卵巢反应方面有一定的临床意义，但也存在一定的局限性。卵巢储备功能反映超促排卵前卵巢的基础状态，获卵数反映超促排卵的结果。单一的基础AFC无法区分基础AFC相同而获卵数不同的卵巢反应，同样单一的获卵数无法区分获卵数相同而基础AFC不同的卵巢反应。Genro等[1]提出FORT概念，体现了窦卵泡池中对外源性Gn起反应的窦卵泡比例，客观反映卵巢对Gn的反应性。因此，FORT成为临床上评估卵巢反应的新指标，并得以深入研究。

多项研究发现FORT可以有效预测卵巢反应及IVF-ET妊娠结局，高FORT值预示获卵多及更好的妊娠结局。Gallot等[6]比较FORT＜42%组、42%～58%组及＞58%组患者，发现高FORT值患者获卵数及获胚胎数多，认为FORT是预测卵巢反应和卵子质量的指标。Hassan等[7]对卵巢储备功能正常的不明原因不孕的患者进行研究，发现高FORT预示更多的获卵数和更高的妊娠率。有学者对多囊卵巢综合征患者进行研究，发现获卵数、获胚胎数及冷冻胚胎移植妊娠率随着FORT值增加而增加[8]。本研究对卵巢储备功能正常患者使用相同超促排方案后，发现低FORT组、中FORT组及高FORT值中hCG日血雌二醇、PFC、获卵数、2PN受精数、优质胚胎数及首次胚胎移植临床妊娠率也升高，提示FORT能较好预测卵巢反应及临床结局。也有学者发现多囊卵巢综合征患者获卵数随FORT增加而增加，但2PN受精率及优质胚胎率在中等FORT组（50%～73%）最高，中等FORT值可以获得更好的IVF结局[9]。张园等[10]对植入前遗传学诊断患者研究发现，高FORT组获卵数及可移植胚胎数高于低FORT组，但2PN受精率、优质胚胎率及囊胚形成率两组比较，差异无统计学意义，认为FORT可有效预测获卵数及可移植胚胎数，但不能预测胚胎发育潜能。尽管FORT预测妊娠结局在不同研究存在一定的差异，但研究均发现随着FORT增加均有获卵数增加，因此FORT可作为超促排卵治疗过程中评估卵巢反应的一项可靠指标。

IVF超促排卵的目标是获得适量的高质量的卵子及预防OHSS等并发症。采用FORT评估卵巢反应为临床超促排卵治疗提供新依据。高FORT预示获卵多，也预示OHSS发生风险增加。本研究发现随着FORT水平逐渐升高，为预防OHSS行全胚胎冷冻率逐渐增加。全胚胎冷冻是预防OHSS的补救措施，避免卵泡发育过多才是预防OHSS的关键。随着抗苗勒管激素及FORT水平的增加，可移植胚胎数显著增加，可能增加累积妊娠率，但是OHSS发生率有增加趋势[11]。因此，对于基础AFC多的患者，宜适当控制FORT水平以降低OHSS的发生风险，对于基础AFC少的患者，其OHSS发生风险低，宜适当提高FORT水平以增加获卵数。本研究对卵巢储备功能正常≥35岁患者与＜35岁患者比较发现，两组FORT、优质胚胎数、临床妊娠率及Gn使用天数差异无统计学意义，≥35岁患者基础AFC少，Gn起始剂量及Gn使用总量较高。≥35岁患者基础AFC少，增加Gn起始剂量可增加卵泡的募集，提高FORT，而＜35岁患者当减少Gn使用起始量可以避免FORT过高及获卵过多，最终两组FORT、优质胚胎数及临床妊娠率相似。因此，以FORT为指标，调整Gn起始剂量，平衡获卵数及OHSS风险，有利于指导临床个体化超促排卵。有研究发现多囊卵巢综合征患者获卵数和获胚数在低FORT组、中FORT组及高FORT组逐渐增加，OHSS发生率在中FORT组最高[12]，因此，为预防OHSS，超促排卵时避免FORT过高或过低。杨茜[13]研究多囊卵巢综合征患者超促排卵方案时，发现从FORT的角度看GnRH拮抗剂方案及GnRH激动剂方案均适合，从Gn的用量及使用天数及周期取消率的角度看，更适合选择GnRH拮抗剂方案。因此，根据卵巢储备功能、目标获卵数及患者病情预设合适的FORT，有利于个体化超促排卵方案的制定及Gn的调整，从而使超促排更加安全、有效及高效，并最终提高妊娠率。