非放大内镜应用窄带成像国际结直肠内镜分型判定结直肠息肉样病变性质的临床价值

董金斌 石益海

通过内镜发现并尽早切除结直肠肿瘤性息肉可显著降低结直肠癌的发病率和病死率[1]。针对结直肠微小息肉（直径≤0.5 cm）的管理，美国胃肠内镜学会（American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）曾提出过“切除-丢弃”和“不切除”的内镜处置策略[2]。若这一策略能在临床中得到进一步推广使用，必将大大降低检查与治疗的综合成本及费用。本研究采用非放大内镜应用窄带成像国际结直肠内镜（narrow-band-imaging international colorectal endoscopic，NICE）分型[3]对结直肠息肉样病变性质进行判定和分型，并将其与病理结果和Sano分型（2006年）结果进行对比分析及一致性检验，进而评价NICE分型判定结直肠息肉样病变性质的效能及其临床实用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年3月至2019年12月在上海市浦东新区公利医院消化内镜中心接受肠镜检查的患者286例，共计547处结直肠息肉样病变纳入分析。其中男 156 例，女 130 例；年龄 20～89（59.12±12.97）岁。纳入标准：（1）患者肠道清洁准备良好，内镜图像及图片清晰；（2）肠镜到达回盲部或回肠末端，病变可准确定位；（3）标本合格并能获得完整病理检查结果。排除标准：（1）结直肠黏膜下病变；（2）肠道清洁准备不理想，内镜图像及图片质量差；（3）遗传性非息肉性结直肠癌或进展期结直肠癌；（4）有家族性结肠息肉病；（5）溃疡性结肠炎、克罗恩病及肠结核；（6）肠镜无法到达回盲部；（7）入组研究前病变处已行病理活检；（8）无法取得病理标本及结果；（9）有结直肠手术史。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 器械和材料 内镜系统（型号：Olympus CV-290SL、SL/CV-260SL），均带有 NBI模式；肠镜（型号：Olympus CF-H290I/CF-H260AI）均购自日本奥林巴斯公司；一次性使用活检钳（PTY1-2323T/20101302）购自诸暨市鹏天医疗器械有限公司。

1.3 方法 所有患者均排除肠镜检查绝对禁忌证，肠道清洁良好，顺利完成检查。

1.3.1 肠镜检查方法与病变内镜分型 由同一位能熟练应用内镜Sano分型及NICE分型诊断的内镜医师行标准肠镜检查，循腔进镜至回盲部或回肠末端，退镜时间不短于6 min[4]。NBI模式详细观察病变的颜色、血管结构及表面结构。NICE分型判定为2型或3型的病变在处理前进行放大内镜检查，依据Sano分型标准作出新的分型。参与读片的6位内镜医师分为经验组（内镜NBI模式诊断经验≥5年）和普通组（内镜NBI模式诊断经验＜5年），每组3人。依据NICE分型采用双盲法对入选的内镜图片进行读片和诊断，记录两组医师的NICE分型及其对应的病理结果。NICE分型与Sano分型对应关系见表1。

表1 NICE分型与Sano分型对应关系

1.3.2 NICE各型的处置 NICE 1型：直接活检钳除或内镜切除；NICE 2型：内镜下高频电切除或内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术，参见《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》[5]；NICE 3型：外科手术，参见《中国结直肠癌诊疗规范》（2015版）[6]。若肿瘤性病变误判为非肿瘤性病变者则相应追加内镜或外科手术治疗，内镜治疗后有以下之一者需追加外科手术：（1）垂直切缘阳性；（2）黏膜下浸润深度≥1 000 μm；（3）脉管浸润阳性；（4）印戒细胞癌或黏液腺癌、低分化腺癌；（5）肿瘤芽2、3级；（6）带蒂息肉如有蒂浸润。

1.4 病理诊断 所有标本均由同一位高年资病理医师使用维也纳消化道上皮肿瘤病理分型标准诊断[7]。病理分型包括非肿瘤性病变（炎性息肉和增生性息肉）和肿瘤性病变（腺瘤性息肉和癌）。依据浸润层次将癌分为黏膜下浅层以上癌（＜1 000 μm，包括黏膜内癌及黏膜下浅层癌）和黏膜下深层浸润癌（＞1 000 μm）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。以病理结果为标准，计数资料组间比较采用χ2检验。一致性评价采用Kappa检验（Kappa值＜0.4为一致性较差，0.41～0.75为一致性一般，＞0.75为一致性良好）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结直肠息肉样病变部位、NICE分型及病理诊断结果NICE分型：547处结直肠息肉样病变中，NICE 1型71处，NICE 2型436处，NICE 3型40处。病理诊断结果：非肿瘤性病变66处（炎性息肉21处、增生性息肉45处），肿瘤性病变481处（腺瘤性息肉441处、黏膜下浅层以上癌9处、黏膜下深层浸润癌31处）。其中分别有13和8处病变被误判为NICE分型1型和NICE分型2型病变，见表2。病变部位：以直肠最为常见，共165处；其次是乙状结肠118处、横结肠90处、升结肠79处，见表 3。

表2 不同直径结直肠息肉样病变的NICE分型及病理诊断结果（处）

表3 不同部位结直肠息肉样病变的病理诊断结果（处）

2.2 NICE分型判定结直肠息肉样病变性质的效能NICE分型判定结直肠息肉样病变病理分型的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为97.30%、87.88%、96.16%、98.32%、81.69%，判定≤0.5 cm病变病理分型的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为 92.31%、87.23%、88.33%、66.67%、97.62%。NICE分型判定不同直径结直肠息肉样病变性质的灵敏度、特异度及准确率等比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表 4。

表4 NICE分型判定不同直径结直肠息肉样病变性质的效能（%）

2.3 NICE分型与病理诊断结果的一致性分析 对547处结直肠息肉样病变的NICE分型与病理诊断结果进行一致性分析，结果提示两者一致性良好（Kappa=0.755，P＜0.01）。481处肿瘤性病变中，NICE分型判定为2型和3型的共计468处，与病理诊断结果进行一致性分析，结果提示两者一致性良好（Kappa=0.772，P＜0.01）。

2.4 NICE分型与Sano分型的一致性分析 NICE分型2型、NICE分型3型与Sano分型Ⅱ～ⅢA型、Sano分型ⅢB型结果一致性良好（Kappa=0.824，P＜0.01），见表5。

表5 NICE分型与Sano分型的一致性分析

2.5 经验组与普通组组间观察一致性评价 经验组NICE分型判定结直肠息肉样病变性质的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为100.00%、98.59%、99.82%、99.79%、100.00%，普通组分别为100.00%、95.77%、98.72%、98.32%、100.00%。两组医师在诊断灵敏度、特异度、准确率等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间观察一致性良好（Kappa=0.895，P＜0.01）。

3 讨论

目前适用于内镜NBI模式下观察判定结直肠病变性质的分型系统主要有 Pit pattern、Hiroshima、Showa、Jikei及Sano等。但以上分型均未在临床中得到进一步广泛使用，且部分分型有赖于放大内镜才能实现。NICE分型是一种不依赖于放大内镜就可实现评估、判定结直肠病变性质的内镜分型系统，因此可以更广泛地适用于一些基层医疗单位。一项Meta分析发现内镜NBI模式鉴别结肠息肉样病变性质的灵敏度为91.00%，特异度为82.60%[8]，有研究表明其诊断结肠腺瘤的准确率明显高于普通内镜，鉴别诊断能力则与染色内镜相仿[9-10]。此外，有研究发现内镜NBI模式诊断结直肠肿瘤性病变的符合率、灵敏度、特异度分别为92.78%、93.50%、90.00%，染色内镜分别为90.72%、90.91%、90.00%，而普通内镜则分别为80.41%、80.52%、80.00%，NBI内镜诊断结直肠肿瘤性病变的符合率、灵敏度均高于染色内镜和普通内镜，特异度明显高于普通内镜，而与染色内镜相仿[11-12]。

本研究结果显示非放大内镜采用NICE分型判定结直肠肿瘤性和非肿瘤性病变的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为97.30%、87.88%、96.16%、98.32%、81.69%，NICE分型判定不同直径病变性质效能的比较差异也无统计学意义。NICE分型判定直径≤0.5 cm结直肠肿瘤性和非肿瘤性病变病理分型的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为 92.31%、87.23%、88.33%、66.67%、97.62%，其中灵敏度、特异度均与放大内镜结果较为一致，对于结直肠微小息肉（≤0.5 cm）的阴性预测值为97.62%，达到了ASGE关于结直肠微小息肉内镜处置策略中“切除-丢弃”和“不切除”策略对腺瘤阴性预测值需≥90%的要求[2]。为了更好地反映NICE分型对病变性质进行判定的真实能力，本研究选取两组不同经验的内镜医师采用NICE分型对结直肠息肉样病变性质进行判定和组间比较分析。结果表明两组医师在诊断灵敏度、特异度及准确率等方面比较差异均无统计学意义且观察一致性良好。本研究结果表明非放大内镜采用NICE分型判定NICE分型2型、NICE分型3型病变的结果与放大内镜Sano分型判定的结果亦具有良好的一致性。本研究中分别有13和8处病变被误判为NICE分型1型和NICE分型2型病变，可能与粪水和黏液黏附、覆盖病变导致黏膜表面结构模糊或血管形态不易被细致观察有关，提示良好的清洁肠道准备有助于提高内镜对病变结果的准确判定及分型。

综上所述，本研究结果表明非放大内镜采用NICE分型判定结直肠息肉样病变的结果与放大内镜Sano分型结果及病理结果均具有高度的一致性，应用NICE分型能够准确判定结直肠微小息肉样病变性质，达到了ASGE“切除-丢弃”和“不切除”策略的要求，建议仅将结直肠肿瘤性息肉纳入内镜下切除或外科手术治疗。而对于结直肠微小息肉（直径≤0.5 cm）可以执行ASGE“切除-丢弃”和“不切除”的这一内镜处置策略，从而可以避免不必要或过度的检查与治疗、节省医疗资源和费用。但因本研究病例样本量较少且为单中心研究，结果可能存在一定的偏倚和局限，期待未来能够通过多中心、大样本、前瞻性研究，进一步探讨和展望非放大内镜采用NICE分型判定结直肠息肉样病变性质的临床应用前景。