完全性房室传导阻滞行起搏器植入术后左心室射血分数下降的影响因素

程颖 徐超 许莎莎 卢先本

完全性房室传导阻滞（complete atrioventricular block，CAVB）患者行起搏器植入术后通常会出现起搏依赖，部分患者术后可出现左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）下降，进而导致起搏诱导的心肌病（pacing induced cardiomyopathy，PICM）。依据Micaela等[1]的研究，LVEF正常的患者接受起搏治疗后，5%可出现心功能不全；LVEF轻度降低的患者27.5%可出现心功能恶化。CAVB患者是发生PICM的高危人群。本研究旨在分析CAVB患者行永久起搏器植入术后发生LVEF下降的影响因素，为此类人群术后心力衰竭的防治提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012年1月至2016年12月浙江省台州医院因CAVB植入（或更换）永久起搏器（包括单腔或双腔）患者130例，男 71例，女 59例，年龄23～87（67.71±9.66）岁。依据起搏器植入术后LVEF变化情况分成两组：LVEF下降（观察组）20例，LVEF未下降（对照组）110例。起搏器植入术后LVEF下降的标准为相较于术前降低≥10%，且LVEF≤50%。纳入标准：（1）术前心电图证实为CAVB，符合永久起搏器植入适应证；（2）术后起搏器程控提示右心室起搏比例≥40%；（3）术后在本院进行超声心动图复查。排除标准：（1）起搏器植入术后未行程控检查或未复查超声心动图；（2）超声心动图复查前接受了心脏再同步化治疗、心脏瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉介入术等；（3）术后超声心动图复查与起搏器植入时间间期＜6个月。本研究经本院医学伦理委员会批准（批准文号：K20210407），两组患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的收集 通过本院电子病例系统收集两组患者的一般资料，包括性别、年龄、合并疾病（高血压、糖尿病、冠心病、瓣膜病、房颤）、起搏器类型（单腔/双腔）、右心室电极植入部位（心尖/间隔）。

1.2.2 永久起搏器植入术 采用美国通用公司IGS530数字减影血管造影机进行永久起搏器植入。局部麻醉后，左上或右上胸部制作皮下囊袋，经腋静脉或锁骨下静脉植入电极导线后连接起搏器脉冲发生器（美国美敦力公司、美国圣犹达公司、德国百多力公司）。

1.2.3 超声心动图、心电图检测 分别于永久起搏器植入术前、术后，采用美国通用公司Vivid E95心脏超声仪，收集两组患者的超声心动图数据，包括LVEF、左心室舒张末期内径（left ventricular internal diameter at enddiastole，LVIDd）。采用深圳理邦精密仪器公司SE-1201同步12导联心电图仪采集12导联心电图，收集并比较两组患者术前和术后QRS波群时限。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0分析统计。先以K-S法进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内前后比较采用配对t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。选取t检验P＜0.1的因素进行二项logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

由表1可见，观察组冠心病的患病率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者性别、年龄、高血压、糖尿病、瓣膜病、房颤、起搏器类型（单腔/双腔）、右心室电极植入部位（心尖/间隔）比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者超声心动图、心电图指标比较 见表2。

由表2可见，观察组术前、术后LVEF低于对照组，QRS波群时限大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组术后LVIDd大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术前LVIDd比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后LVEF均较术前均下降，QRS波群时限均延长，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。对照组术后LVIDd较术前缩小，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组术后LVIDd较术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者超声心动图、心电图指标比较

2.3 CAVB患者行永久起搏器植入术后LVEF下降的影响因素logistic回归分析 见表3。

由表3可见，CAVB患者行永久起搏器植入术后LVEF下降与术前LVEF、术后QRS波群时限相关（均P＜0.05），与起搏器类型、年龄、是否合并冠心病或瓣膜病、术前QRS波群时限、术前LVIDd均无明显相关（均P＞0.05）。

表3 CAVB患者行永久起搏器植入术后LVEF下降的影响因素logistic回归分析

3 讨论

永久起搏器植入是目前治疗缓慢性心律失常的主要有效手段，但PICM的发生临床上并不少见。Erich等[2]研究发现，术前LVEF＞50%的CAVB患者术后约12.3%的患者出现PICM。Shaan等[3]研究发现术前LVEF＞50%且术后起搏比例＞20%的患者19.5%发生了PICM。但不同研究中PICM的定义存在差异。Erich等[2]的研究将PICM定义为术后LVEF≤40%或需升级为再同步化治疗，而Shaan等[3]的研究则将PICM定义为术后LVEF较术前降低≥10%且术后LVEF≤50%，并去除其他可能导致心肌病变的原因。由于PICM定义的不统一且临床判断相对复杂，本研究选择CAVB患者术后LVEF的下降作为观察目标，简化临床判断流程。

研究发现PICM的影响因素众多，其中右心室起搏比例是目前公认的主要影响因素。MOST研究显示，右心室起搏比例≥40%的患者较右心室起搏比例低的患者心力衰竭住院率要高2.5倍[4]。Erich等[2]研究也发现右心室起搏比例与PICM的发生相关。因此，本研究选择右心室起搏比例≥40%的患者以排除此项因素的影响。

本研究发现CAVB患者术后LVEF下降与术前LVEF、术后QRS波群时限相关，与起搏器类型（单腔/双腔）、右心室电极植入部位、起搏器类型、年龄、合并疾病无明显相关，与既往研究结果不完全一致。Erich等[2]研究发现术前低LVEF与PICM发生相关。Shaan等[3]初步研究发现，男性、术前QRS波群时限增宽与PICM发生相关，与术后QRS波群时限、心室电极植入部位无关，ROC曲线分析发现术前QRS波群时限＞115 ms时发生PICM的特异度达90%。然而Shaan等[5]进一步研究发现仅术后QRS波群时限与PICM的存在独立相关，且当术后QRS波群时限≥150 ms时预测PICM发生的灵敏度可达到 95%。Abdin等[6]的研究发现男性、术后QRS波群时限是预测PICM发生的独立因素。Safak等[7]的研究发现术前LVEF和病态窦房结综合征是PICM发生的预测因素。Kim等[8]的研究发现韩国人群中CAVB术后PICM发生率为16.2%，术后QRS波群时限与PICM发生独立相关，当术后QRS波群时限＞140 ms时其预测灵敏度达95%，而＞167 ms时特异度达90%。Cho等[9]的研究发现自身心电图为左束支传导阻滞、术后QRS波群时限＞150 ms、右心室起搏比例＞85%是PICM的独立预测因素。郭兰燕等[10]研究发现中国人群起搏器术后心功能减低与术前LVIDd、左心室容积以及复诊程控时的QRS波群时限负相关，与术前LVEF正相关，而与年龄、起搏器植入至复诊程控的时间间期、术前心电图以及临床诊断无关。林丛等[11]研究发现术后QRS波群时限、右心室起搏比例及左心室质量指数与PICM的发生有关。上述研究结果各异的原因包括总体入选样本量少、研究入组标准（如右心室起搏比例、起搏器植入至复诊程控的时间间期等）以及PICM的诊断标准不统一。

CAVB患者术后LVEF下降与术前LVEF相关，原因推测有：（1）术前低LVEF的患者由于心力衰竭原因未去除，因此术后仍继续进展；（2）高右心室起搏比例使LVEF进一步下降。CAVB患者术后LVEF下降与术后QRS波群相关原因考虑为心脏电同步性失调。QRS波群时限延长代表心脏各部位激动不同步，将导致不良的血流动力学影响，引起心室重构和LVEF下降[12]。值得注意的是，本研究发现右心室起搏位点（心尖/间隔）与PICM的发生无明显相关，原因考虑心尖或间隔起搏均出现术后QRS波群时限延长。目前迅速发展的希浦系统起搏技术可使起搏QRS波群时限与自身类似，与传统右心室起搏比较，电同步性及机械同步性更佳[13-14]，对于心功能的保护具有较好的作用[15-16]。因此希浦系统起搏技术有望成为PICM的首要预防手段[17]。

本研究发现术前LVEF、术后QRS波群时限与CAVB患者术后出现LVEF的下降相关，因此术前低LVEF、术后QRS波群时限长的患者术后应密切随诊。但本研究采用的是回顾性分析，非前瞻性研究，且样本量偏少，结果仍需多中心、大样本、前瞻性研究的研究进一步去验证。综上所述，为保护起搏器术后患者的心功能、减少PICM的发生，应减少右心室起搏比例、应用希浦系统起搏缩短术后QRS波群时限、积极治疗术前低LVEF患者，来改善患者预后。