不同浓度聚多卡醇对曲张大隐静脉损伤的病理影响

陈剑伟 许靖熠 黄庆锦 林 晨 黎成金 黄建强

1中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院普通外科，福建 福州 350001

2厦门大学附属中山医院血管外科，福建 厦门 361000

大隐静脉曲张是临床常见的下肢静脉系统疾病，患病率达25%[1]，临床表现为下肢酸胀不适、浅静脉迂曲成团、血栓性静脉炎、脂肪性硬皮病、色素沉着、静脉性溃疡等。其中，静脉性溃疡俗称“老烂腿”，严重影响患者的生活质量。大隐静脉曲张的传统治疗方法包括服用促进静脉回流的药物和手术治疗。泡沫硬化剂可用于治疗肢体慢性静脉疾病的临床-病因-解剖-病理生理（clinicaletiology-anatomic-pathophysiologic，CEAP）临床分级为C1～C6级的大隐静脉曲张，患者5年以上的临床有效率超过80%[2]，因具有操作简便、康复快速等优势而被广泛推广。聚多卡醇是在大隐静脉曲张治疗中应用较广的泡沫硬化剂。关于泡沫硬化剂临床效果的研究较多，而关于大隐静脉曲张患者治疗后病理表现的研究报道甚少。本研究分析不同浓度的聚多卡醇泡沫硬化剂作用于曲张的大隐静脉后不同时间的病理变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2019年6月就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院的单纯性大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）诊断为下肢慢性静脉疾病CEAP分级为C2级的单纯性大隐静脉曲张；（2）无高血压、糖尿病等全身性基础疾病；（3）无大隐静脉相关治疗史，包括手术、各种类型硬化剂注射；（4）无硬膜外麻醉相关禁忌证；（5）无大隐静脉损伤等外伤病史。排除标准：（1）对聚多卡醇过敏；（2）凝血功能异常；（3）曾患下肢深静脉血栓形成或下肢血栓性静脉炎；（4）患有梅毒、艾滋病、脉管炎等免疫系统疾病。根据纳入和排除标准，共纳入30例单纯性大隐静脉曲张患者，其中，男性14例，女性16例；年龄31～68岁，平均年龄（44.83±10.32）岁；病史3～14年，平均病史（6.97±3.01）年。所有患者均在硬膜外麻醉下行大隐静脉高位结扎术+分段抽剥术，截取研究所需的大隐静脉主干。

1.2 方法

（1）标本获取与准备：通过行大隐静脉主干抽剥，取近心端大隐静脉主干9 cm（直径为5～8 mm）。取材过程中尽量减少对静脉内膜的机械性损伤，将所取标本即刻置于肝素-生理盐水（肝素-生理盐水：12.5 IU/ml）中，冲洗管腔微血栓至清洁。将静脉标本均分为3 cm的静脉段，静置于生理盐水中备用。（2）聚多卡醇制备：制备浓度为0.5%、1.0%和3.0%的聚多卡醇溶液，通过经典Tessari法制备泡沫，液体硬化剂与空气比例为1∶4[3]。泡沫硬化剂制备与标本预处理同时进行，以防静脉内皮细胞失活。（3）试验处理：将静脉段标本晾干10 s后，静脉段两端采用病理玻片进行封闭，将既定浓度（0.5%、1.0%、3.0%）的聚多卡醇注入静脉段，至预设时间（30 s、15 min、30 min）后，各时间点分别截取长度为1 cm的静脉段标本，共270个静脉段标本，用0.9%氯化钠溶液充分漂洗干净，用10%甲醛溶液固定。（4）蜡块包埋标本，取静脉段中间血管的横截面5 μm切片进行苏木素-伊红（HE）染色，每个浓度组每个时间点制作1张标本。（5）将药物处理后的静脉段送病理切片检查。所有病理切片均由同一位病理医师（副主任医师）采用单盲法阅片，放大倍数×200，根据血管内皮细胞损伤情况进行评分，从而评估大隐静脉内膜的损伤程度。

1.3 观察指标

观察并比较3个浓度组患者的平均静脉段管腔直径，以及3个浓度组不同时间点血管内皮细胞损伤情况。根据血管内皮细胞损伤评分标准[4]对各个标本的血管内皮细胞损伤情况进行评分：0分，无血管内皮细胞损伤；1分，个别内皮细胞坏死脱落；2分，多个内皮细胞不连续坏死脱落；3分，多个区域内皮细胞连续性坏死脱落；4分，无正常内皮细胞。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示；计量资料以（x±s）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析（one-way ANOVA），进一步两两比较方差齐时采用LSD-t法，方差不齐时采用Dunnett"s T3法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30例患者大隐静脉的平均管腔直径为（6.43±0.84）mm。0.5%、1.0%、3.0%浓度组患者的平均静脉段管腔直径分别为（6.54±0.96）mm、（6.30±0.87）mm、（6.46±0.75）mm，3组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。共收集270个静脉段标本（0.5%、1.0%、3.0%浓度组各90个）。光镜下观察，结果显示：3个浓度组均可见血管内皮细胞损伤和炎性细胞浸润，且随着时间的延长逐渐加重。30 min时，各组血管内皮细胞损伤最严重；浓度越高，血管内皮细胞损伤越重，1.0%浓度组从15 min开始可见部分中膜坏死；3.0%浓度组的内皮细胞损伤和中膜坏死最严重。同一时间不同浓度组的血管内皮细胞损伤情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.01，表1）。

表1 不同浓度泡沫硬化剂聚多卡醇不同时间点血管内皮细胞损伤情况评分的比较（x±s）

3 讨论

大隐静脉曲张是临床常见的静脉性疾病，治疗方法包括高位结扎、分段剥脱、激光消融、射频消融、硬化剂注射等；其中，泡沫硬化剂已被欧洲泡沫硬化疗法共识会议推荐为最佳选择[5-7]。随着泡沫硬化剂应用于下肢静脉曲张治疗的效果得到肯定，以及许多临床和基础研究的相继开展，目前，关于泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的国内外指南和共识已越来越多[2-3,7]。在此背景下，关于泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的一些细胞生物学的表现值得深入研究，从而为临床提供更有力的循证医学证据。泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的主要原理[8]：（1）微泡沫具有的表面张力可以产生所谓的“驱血效应”，从而暴露内皮细胞；（2）硬化剂通过直接化学作用引起内皮细胞的蛋白质变性，进而引发“静脉内皮细胞损伤、脱落和胶原纤维收缩”等一系列反应，病变的静脉转变为纤维条索组织。聚多卡醇是最常用的硬化剂之一。有研究显示，0.5%、1.0%、3.0%浓度的聚多卡醇治疗C1、C2级的下肢静脉曲张患者，获得了较好的治疗效果和患者满意度，且患者的耐受性良好，安全性可靠[9]。在泡沫硬化剂注入静脉后，压迫治疗被认为发挥着重要的作用。虽然在下肢静脉曲张患者行泡沫硬化剂注射后，压迫治疗的重要性被指出并强调，但是，针对注射后多久开始进行压迫治疗可以获得更好的疗效以及减少血栓性静脉炎等并发症的发生率，截至目前，相关研究较少。本研究结果显示：泡沫硬化剂聚多卡醇注入曲张大隐静脉后，各个浓度组在30 s时均可观察到静脉段血管内皮细胞损伤，而且随着浓度的增加，静脉内皮细胞的损伤程度逐渐加重。时间是损伤持续的另一个影响因素，即随着时间的推移，可观察到静脉内膜甚至中膜均有明显的损伤。一项使用3%十四烷基硫酸钠作用于大隐静脉的体外实验结果显示：静脉壁损伤快，在最初的2 min内即可观察到内皮细胞完全受损[10]。在15 min、30 min时，出现内膜水肿，并且内膜与中膜逐渐分离。本中心既往的另一项研究发现，将静脉段沿纵轴切开后，整个静脉段完全浸泡于泡沫硬化剂中[11]。针对切割导致的机械损伤、完全浸泡内外膜而产生的干扰，本研究采用静脉段两端封闭的方法，且泡沫硬化剂仅作用于内皮，减少了干扰因素，尽可能地模拟人体内静脉自然扩张状态。本研究存在一定的局限性：本研究选取的3个时间节点较少，无法直接证实各个浓度聚多卡醇的最佳起效时间，尚需要更多更深入的研究加以证实。泡沫硬化剂治疗的效果、并发症发生率，除上述影响因素之外，还与其自身的稳定性密切相关。影响泡沫硬化剂的稳定性因素包括温度、液-气比、泡沫硬化剂浓度、制备方法、表面活性剂、气体成分[12-15]。

综上所述，最低浓度0.5%的聚多卡醇对静脉壁会造成明显的病理变化，而3.0%聚多卡醇对静脉壁的病理影响更加明显，随着作用时间的延长，聚多卡醇对静脉壁的病理影响逐渐加重。建议对曲张大隐静脉患者采用聚多卡醇泡沫硬化剂进行治疗时，药物滞留至少1 min后再进行压迫治疗，以保证聚多卡醇与曲张静脉充分接触，从而发挥更好的硬化效力。