医保“大礼包”来了

王秉阳

国务院办公厅日前向社会公布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，《指导意见》从五个方面提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措。

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。

国家医保局副局长陈金甫表示，起草《指导意见》总的考虑是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

改革将共济保障延伸到门诊

“这次制度改革核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”国家医保局副局长陈金甫表示。

“老爸生病了，我的个人账户有钱，但是他不能用我的，所以局限性就日益凸显。”陈金甫举例说明。

据了解，近10年来，医保骗保方面突出问题就是不法分子拿个人账户进行欺诈骗保，套取个人账户资金。业内人士也指出，制度转轨是补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的积累式走向了互助共济式。

长期以来，医保报销模式变相鼓励患者住院。“过去的制度在住院方面带有一种逆向调节的作用，小病大养，职工医保的住院率达到了19%，老年人的住院率达到了40%，因为老年人慢病多，要想报销干脆住院去，所以一方面增加了基金支出，一方面增加了高端资源的浪费，同时基层医疗机构没有足够的资源配置，服务能力不足。”陈金甫表示。

业内人士也认为，本次改革后，此问题有望得到解决。陈金甫表示，制度改革加大了对基层医疗服务的资源优化配置。“原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致老百姓但凡要报销就得去住院。现在门诊也同样可以报销，不需要去住院了。”

改革对基层医疗卫生服务能力提升有哪些影响？

陈金甫表示，目前在门诊医疗保障和基层医疗服务方面存在3个问题：

第一个问题，基层医疗服务普遍能力不足。医疗服务能力不足。“没有好的医生，包括投入、技术服务能力，通常讲在基层看不好病。”

第二个问题，医保基金对基层医疗服务的政策配置和资金使用比例比较小。“看不好病，门诊保障不够，报销又少，大家就跑大城市、跑大医院。”导致现在异地结算问题比较突出，老百姓用腿来解决资源配置不均衡的问题。保障不足导致了基层医疗服务在资金上支持不足。

第三个问题，中国进入老龄化，60岁以上已经达到2.5亿，老龄化的突出特点就是慢病多，如果有比较坚强的、完备的基层医疗服务体系，很多老年人就可以在家门口看好病。

“在这种情况下，推动解决这3个问题，是对门诊保障机制的内在要求。”陈金甫说，本次门诊保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力的提升和群众普通门诊保障起到了集合效应。门诊保障转化为共济保障机制。共济保障机制直接支付的不仅仅是老百姓的就诊费用，而且也是基层医疗服务的投入，实现了基层医疗服务的充分共济和资金保障。

对老百姓来说，本次改革还带来了制度红利：小病都能在基层医疗机构看了，不用跑腿到大医院看，就医成本会大幅度下降。同时对整个国家资源配置来说，形成了在医疗资源配置总量不变的条件下的更优配置。“这些都是这个改革对医疗卫生资源所发挥的杠杆作用、引领作用，同时也是提升作用。” 陈金甫表示。

随着医保基金保障扩大到门诊费用，延伸到基层医疗机构，对基层医疗服务的管理、规范也会进一步提升。“这里也有一些系统集成的改革措施，比如推进慢病健康管理，规范医疗机构在慢病诊疗行为，还包括支付方式改革。”陈金甫说，这些都会对基层医疗服务规范起到外部的监督作用和内部的激励约束作用。

建立门诊共济机制对老年人有哪些保障？

我国人口老龄化发展问题突出，基数非常大，老龄化进程非常快，所以应对人口老龄化面临的形势更为复杂。本次建立门诊共济机制对老年人有哪些保障？

国家医保局待遇保障司负责人樊卫东表示，就医疗保障来讲，老年人口的疾病有自己的特殊需求，一方面是慢性病比较多，另一方面是对保障的需求也有一些很特殊的要求，比如在门诊、住院都有一些慢性病需要解决。这次改革职工医保个人账户，健全门诊保障机制，也采取了多种措施，注重提升他们的保障水平。樊衛东介绍，主要有三个方面：

第一方面，提升门诊保障，健全保障机制，提出普通门诊统筹保障水平以50%起步，其中明确要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。当改革落地之后，门诊保障机制全部实施的时候，初步估算这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。

第二方面，老年人特殊需求特殊对待，老年人的慢性病、特殊疾病的发生率、发病率比较高，这部分人群的疾病风险要比年轻人高很多。在门诊保障机制健全的过程中，在普通门诊保障健全之前，已经专门针对这些需求建立了门诊慢性病、特殊疾病的保障机制，把一些治疗周期长、费用比较高、对健康损害比较大的疾病，在门诊发生的费用，用统筹基金支付。这次健全门诊保障机制，专门提出要进一步增加纳入门诊慢病、门诊特殊疾病的病种，用统筹基金支付的门诊慢特病保障加强了，这对老年人来说是非常大的利好。改革过程中，这部分人群受益程度会更大，受益面更广。

第三方面，个人账户使用范围的拓展，可以家庭共济。老年人参加职工医保的子女们个人账户可以给自己的父母使用，实行家庭范围内的共济。在这之外，建立门诊共济保障机制，要发挥制度机制的外部作用，通过促进和提升基层医疗卫生机构的诊疗服务能力，完善基层家庭医生签约服务机制，加强健康管理，规范慢病管理这些外部的制度机制健全，进一步提升老年人在基层医疗保障服务的便捷性，就近获得高质量的服务，综合提升他们的保障水平和保障能力。