青年缺血性脑卒中患者脑小血管病发生情况及危险因素分析

秦伟，胡红梅，李譞婷，杨淑娜，胡文立

首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020

目前，脑卒中仍是世界范围内成人致死致残的主要原因之一。近年来，青年人群发生缺血性脑卒中的比例逐渐增加，给家庭和社会造成巨大危害及沉重负担［1］。脑小血管病（CSVD）是指各种病因影响脑小动脉、毛细血管和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征，主要与年龄增长、高血压等危险因素相关［2］。CSVD占缺血性脑卒中病因的25%，并使脑卒中的复发风险加倍［2］。无症状脑梗死（SBI）和脑白质高信号（WMH）是CSVD的两种主要影像学表现［3］，常见于老年人群和卒中患者，其在青年人群或青年缺血性脑卒中患者中的发生情况尚不清楚。本研究以青年缺血性脑卒中患者为研究对象，调查SBI和WMH的发生情况，并分析其危险因素，旨在为青年脑卒中的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2020年10月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的年龄18～45岁急性缺血性脑卒中患者300例，均符合急性缺血性脑卒中诊断标准［4］，并经颅脑MRI确诊，排除脑出血、短暂性脑缺血发作、严重的心肝肾等合并症及非血管起源的脑白质病变患者。本研究获得首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 CSVD的影像学定义 SBI定义为无明确的卒中史及与病灶相关的神经功能缺损症状和体征，在脑MRI上发现有与脑血管分布一致的梗死灶；其直径≥3 mm，在T2或FLAIR上高信号、T1像呈低信号［5］。WMH定义为脑MRI脑白质区的异常信号，在T2或FLAIR上高信号、T1像呈等信号或低信号，边界模糊。根据Fazekas量表从0到3对室旁和深部WMH进行评分，分数越高，WMH程度越严重；以室旁白质病变Fazekas评分3分和（或）深部白质病变Fazekas评分≥2分为中重度WMH标准［6］，将其确定为存在WMH。

1.3 资料收集与危险因素分析方法 收集患者年龄、性别、合并疾病（高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病）、脑卒中家族史、吸烟、饮酒史及入院NIHSS，化验指标包括超敏C反应蛋白（hsCRP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、同型半胱氨酸（HCY）、脑钠肽（BNP）等。采用SPSS22.0统计软件。计量资料根据是否为正态分布以±s或M（P25，P75）表示，组间比较采用t检验或Mann-WhitneyU检验；计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。比较有无CSVD的临床资料，将P＜0.05的变量纳入多因素二元和有序Logistic回归模型分析SBI和WMH的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 青年脑卒中患者CSVD发生情况 300例青年缺血性脑卒中患者中，108例（36.0%）存在SBI，66例（22.0%）表现为室旁WMH和（或）深部WMH，44例（14.7%）同时存在SBI和WMH；室旁WMH Fazekas评分0分6例、1分189例、2分87例、3分18例，深部WMH Fazekas评分0分143例、1分91例、2分46例、3分20例。

2.2 有无CSVD青年脑卒中患者的临床资料比较 与无SBI的患者比较，有SBI者年龄大、男性和高血压患病率高、血清Cr和HCY水平高（P均＜0.05）；与无WMH的患者比较，有WMH者年龄大、高血压和冠心病患病率高、血清BNP水平高（P均＜0.05）；与SBI和WMH均不存在的患者比较，二者同时存在者年龄大、高血压和冠心病患病率高、血清BUN和HCY水平高（P均＜0.05）。见表1、2。

2.3 青年脑卒中患者CSVD发生的相关危险因素 二元Logistic回归分析显示，年龄、高血压与SBI的发生独立相关，年龄、冠心病与WMH的发生独立相关，P均＜0.05。见表3。

2.4 青年脑卒中患者WMH严重程度与相关危险因素的关系 多元有序Logistic回归分析显示，年龄、高血压、血清HCY是室旁WMH严重程度的独立危险因素，年龄、冠心病及血清Cr、HCY是深部WMH严重程度的独立危险因素，P均＜0.05。见表4。

表1 有无CSVD青年脑卒中患者性别、合并疾病及吸烟、饮酒、脑卒中家族史比较［例（%）］

表2 有无CSVD青年脑卒中患者年龄、入院NIHSS及血清CRP、肾功能、UA、血糖、HCY、BNP水平比较［-x±s/M（P25，P75）］

表3 青年脑卒中患者发生CSVD相关危险因素的多因素二元Logistic回归分析结果

3 讨论

CSVD是发生在脑小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉以及小静脉的一种临床、影像和病理综合征［3］。多项研究表明，CSVD与认知功能障碍、痴呆等发生有关，并且可增加脑卒中的风险［7-9］。SBI与WMH是CSVD的两种主要影像学表现，在老年人群和脑卒中患者中常见。本研究以18～45岁的青年缺血性脑卒中患者为对象，发现SBI及WMH也是青年缺血性脑卒中患者的常见影像学表现。本研究结果表明，年龄、高血压与SBI的发生独立相关，年龄、冠心病与WMH的发生独立相关；多元有序Logistic回归分析显示，年龄、高血压、HCY是室旁WMH严重程度的独立危险因素，年龄、冠心病、Cr、HCY是深部WMH严重程度的独立危险因素。

表4 青年脑卒中患者WMH严重程度相关危险因素的多元有序Logistic回归分析结果

年龄是目前公认的CSVD的危险因素［10-11］。LI等［11］研究发现，在年龄＞60岁的短暂性脑缺血患者中，年龄是SBI的独立危险因素。YU等［10］研究发现，存在1种及以上血管病危险因素的体检者中，年龄与WMH的严重程度独立相关，且50岁以上人群WMH发生率显著增加。FAN等［12］对400例年龄18～49岁首次缺血性脑卒中患者的研究发现，SBI和WMH发生率随着年龄增长而增加，与本研究结果一致。在40～45岁的青年脑卒中患者中，半数以上存在SBI、WHM或二者兼有。MOTAU等［13］对1 082例患有卒中或严重肢体缺血的成年人（20～60岁）研究发现，动脉粥样硬化相关指标随年龄增长而逐渐增加。由此我们推测，CSVD发生率增加可能与年龄增长在一定程度上改变了脑动脉功能有关。而在男女发病率上，本研究中并没有发现该人群中存在显著差异。

VERMEER等［14］对1 077例社区老年人进行研究发现，SBI患者出现症状性脑梗死的发生率较无SBI者高5倍，进一步证实SBI可增加症状性脑卒中的风险。还有研究表明，SBI与血管性认知障碍的发生密切相关［15］。SBI多位于皮质下，由微栓子脱落或者脑小动脉脂质透明变性所致［9］。除年龄外，本研究还发现高血压为青年卒中患者SBI的独立预测因子，与以往的研究结果一致［15］，VERMEER等［14］在老年人群中同样发现此关联。这可能是由于高血压引起脑内小动脉硬化，管壁逐渐增厚，管腔狭窄或闭塞，导致微循环障碍从而出现SBI。

目前WMH的发生机制尚不明确，有研究认为可能与脑缺血低灌注有关。BERNBAUM等［16］研究发现，脑血流量低的白质区域后续逐渐发展出新的WMH。此外，血脑屏障破坏也是WMH形成的重要原因。ZHANG等［17］采用动态对比增强MRI对77例CSVD患者和39例健康老年人的血脑屏障渗漏量进行测量，发现CSVD患者脑白质高信号体积与血脑屏障漏渗量呈正相关。本研究发现，在青年缺血性脑卒中群体中，冠心病与深部WMH的发生及严重程度独立相关，提示两者之间可能存在关联。其原因可能是共同的危险因素作用于心脑血管，通过氧化应激、影响血管内皮细胞功能及结构或干扰脂质代谢等方式加重血管缺血损伤所致，但具体机制有待进一步验证。VILAR-BERGUA等［18］对278例高血压患者的队列研究发现，NT-proBNP与CSVD的发生独立相关；而在本研究多因素分析中，BNP与WMH的发生及严重程度并未表现出显著相关性。这一差异可能与本研究针对于青年群体以及未局限高血压患者有关，其关联仍需进一步研究。

越来越多的研究表明，高血压为CSVD的重要危险因素，且血压变异性升高也被认为是一个独立的预测因子［19-20］。本研究发现，室旁WMH的严重程度与高血压有关；其原因可能是高血压可导致脑室旁白质慢性缺血，从而加速WMH的发生与发展。YANG等［21］研究还发现，反杓型和超杓型血压的昼夜节律为SBI患者出现中重度WMH的独立危险因素。因此，有效控制血压水平可在一定程度上延缓WMH的进展［22］。

既往多项研究表明，炎症参与了CSVD发生、发展的过程；然而，CRP对于CSVD的影响目前观点尚不统一。MITAKI等［23］的研究表明CRP与WMH、SBI独立相关，而PIKULA等［24］研究却未发现CRP与CSVD相关，其潜在的具体致病机制尚不完全清楚。此外，HCY是重要的心脑血管疾病危险因素。LIN等［25］对4 863例因卒中、头晕、头痛等住院的患者研究发现，HCY是导致WMH的独立危险因素。本研究显示，青年缺血性脑卒中发生WMH患者外周血HCY水平升高，且WMH严重程度与HCY水平呈正相关；其原因可能为HCY水平升高，降低一氧化氮合成酶的活性以及内皮依赖性血管舒张反应，导致血管内皮功能障碍，促使脑内小动脉硬化，从而诱发WMH。

相关研究发现，Cr、肾小球滤过率、尿酸、HCY等反映肾功能的指标可能与CSVD某些分型相关［26］。本研究结果显示，Cr水平与深部WMH的严重程度独立相关，反映了肾功能可能对脑血管疾病有一定影响。

综上所述，本研究发现年龄、高血压、冠心病、HCY是青年缺血性脑卒中患者CSVD发生的独立危险因素，积极控制及干预CSVD的危险因素，有利于脑血管疾病的防治。但本研究为横断面研究且样本量较小，不能评估相关因素对无症状CSVD发生发展的影响，仍需在更大样本的队列中进行验证。