腹腔镜针对复杂性胆囊及胆总管结石术中的临床决策及处理技巧

丁维杰，于江，陈斌，王永鑫，步向阳，葛忠

（青岛大学附属青岛市市立医院 肝胆胰外科，山东 青岛 266011）

腹腔镜手术是目前治疗胆囊及胆总管结石的主要方式之一，与常规开腹手术相比其优点愈发显著[1]。复杂性胆囊结石及胆总管结石是目前临床常见的疾病，术中由于急慢性炎症、结石位置及结构变异等原因导致手术风险及术后并发症增加[2]。因此，为避免增加患者痛苦、经济负担及医疗纠纷，术中处理的方式应以安全为第一目的，做出正确的临床决策及合适的处理。本研究通过总结归纳青岛市市立医院临床中心的经验与技巧，为复杂性胆囊结石及胆总管结石的治疗提供切实可行的经验，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集青岛市市立医院2017年9月至2020年6 月间因胆囊结石及胆总管结石行外科干预患者的病例资料，纳入标准：（1）急性胆囊炎及胆总管炎；（2）急性化脓坏疽性胆囊炎及急性重症梗阻性胆管炎（PTGD或PTCD引流后）；（3）慢性萎缩性胆囊炎；（4）既往上腹部手术史；（5）Mirizzi综合征。排除标准：（1）肝内胆管结石；（2）心肺功能差不耐受全身麻醉；（3）自身存在严重疾病，对手术有影响。

入组的患者共136例，术前经过临床资料、超声、CT及MRCP明确诊断为复杂性胆囊结石及胆总管结石，同时根据CT、实验室检查、发病时间及既往手术史进行术前初步评估手术风险及难度，并排除手术禁忌证。其中70.6%（96例）为单纯胆囊结石患者，3.7%（5 例）为单纯胆总管结石患者，25.7%（35 例）为胆囊结石合并胆总管结石患者。本组所有患者均被告知手术方式及相关手术风险，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

所有入组患者均行全身麻醉，取平卧位，按照腹腔镜胆切胆探常规3 孔法或4 孔法置入腹腔镜装置（即脐下10 mm、剑突下12 mm、右侧肋缘下与锁骨中线处5 mm、右侧腋前线5 mm），建立气腹，改头高脚低位、右高左低位。探查腹腔内各脏器情况，根据术中情况决定下一步手术方式。

1.2.1 常规腹腔镜下胆囊切除术：仔细辨别并解剖胆囊颈管及动脉，以两枚Hem-o-lok夹钳闭胆囊动脉，远离Hem-o-lok夹贴近胆囊壁将胆囊动脉切断，胆囊颈管并以三枚Hem-o-lok夹钳闭，保留两枚，切断胆囊颈管，将胆囊自胆囊床剥离，切除胆囊。

1.2.2 腹腔镜下胆切胆探：手术方法同上，于胆总管中上段处以电钩纵行切开胆总管，长度约5～10 mm，以剑突下入口入胆道镜进行探查取石。取石结束T管引流或者一期缝合的选择应严格把握指征。T管缝合应遵循“矫枉过正、上下兼顾、天衣无缝”的原则，保证T管的通畅及稳定。一期缝合时常规应用3-0/4-0可吸收线单纯缝合或“倒刺线”连续缝合：针距3 mm，边距2 mm。所有患者均放置肝下负压引流。

1.2.3 中转开腹：根据手术目的可采取右上腹旁正中切口或右肋缘下切口，探查腹腔内各脏器情况，按照开腹胆囊切除术或开腹胆切胆探手术规范进行操作，必要时行胆肠内引流术。

2 结果

2.1 全组情况

全组患者共136 例，其中男65 例，女71 例，平均年龄（55±13）岁。全组中88.2%（120 例）的患者为腹腔粘连，11.8%（16 例）的患者为结石嵌顿。全组中83.8%（114 例）的患者最终在腹腔镜下完成手术，16.2%（22 例）的患者因术中情况中转开腹手术。

2.2 腹腔粘连组

120例患者入腹腔粘连组，其中炎症粘连73例，手术后粘连47例。本组中81.7%（98例）的腹腔粘连患者按照原定手术方式顺利完成，其中腹腔镜下胆囊切除术70例，手术时间平均为（50±20）min；腹腔镜下胆总管探查术28例，术中根据手术情况分别行T管引流或者一期缝合，时间平均为（120±32）min。但18.3%（22例）的腹腔粘连患者因术中情况中转开腹手术，其中10例因胃大部切除术后胆囊周围黏连严重，6 例因胆囊或胆总管术后胆总管辨别不清，5例因急慢性炎症导致解剖不清，1例患者因术中冰冻病理为恶性肿瘤中转开腹行胆囊癌根治术。

2.3 结石嵌顿组

16 例患者入结石崁顿组，均由腹腔镜完成。5例患者因II、III型Mirizzi综合征行胆道探查，术中明确胆总管，术后常规放置T管，时间平均为（100±20）min，3 例患者因胆囊颈管结石嵌顿（位置较高）以“推挤法”防止结石残留及进入胆总管，2例患者因胆囊颈管结石嵌顿（颈管开口处）行胆总管探查，时间平均为（75±15）min，5例患者因胆总管结石嵌顿行胆道碎石及Oddi括约肌球囊扩张术，1 例因胆总管辨别不清导致损伤行T管引流。

3 讨论

胆囊结石及胆总管结石是肝胆外科目前最常见的疾病，但患者自身疾病的发展导致手术的难度及复杂程度增加，随着技术的不断提升及“微创”理念的不断深入，腹腔镜手术逐步成为治疗的常规方式，对于复杂性胆囊结石及胆总管结石的治疗同样有一定的优势[3]。本临床中心自1992年6月开展腹腔镜胆囊切除术开始，并逐步开展腹腔镜胆切胆探及相关手术，本文通过对复杂性胆囊结石及胆总管结石术中情况进行总结并归纳，围绕腹腔粘连和结石嵌顿两方面进行初步的讨论，希望可以通过本临床中心的经验为复杂性胆囊结石及胆总管结石的术中决策提供新的思路与见解。

3.1 腹腔粘连

腹腔粘连是胆道系统手术中最常见的情况之一，其粘连原因主要有以下两种：炎症和既往手术粘连（胃部及胆道手术史为主）。既往认为，由于腹腔粘连松解时可能造成不必要的损伤，无形中增加了手术风险[4]，但对于上述患者腹腔镜手术并非是手术禁忌，本临床中心对于此类患者首先考虑腹腔镜探查，术中根据情况及时中转，约83%的患者均由腹腔镜完成，剩余患者则术中及时中转开腹，保证手术的安全性。

3.1.1 炎症：对于炎症引起的粘连，其粘连程度与发病时间有关[5]，本中心对于此类患者术中处理遵循“宁伤胆囊、远离肝门”的原则：（1）急性胆囊炎因水肿及化脓性炎症在手术过程中容易出现出血及周围组织粘连（图1A），但解剖相对清晰，手术危险性相对降低，粘连松解时应紧贴胆囊壁原位置分离，防止误伤周围器官[6]。（2）慢性胆囊炎尤其是慢性萎缩性胆囊炎易形成胼胝体，导致胆囊三角解剖不清（图1B、1C），因此处理时可选择胆囊后三角入路[4]，同时明确Hartmann囊位置，并逐渐向胆囊三角解剖，避免损伤胆总管及周围器官，若仍不能确定胆囊颈管及胆囊动脉时可逆行切除胆囊，但剥离胆囊至第一肝门时应确定有无变异血管及胆管后再行离断。（3）胆总管的辨别是胆总管探查的首要条件[7-8]，因胼胝体形成包裹胆总管，术中解剖并暴露胆总管难度较大，可通过穿刺有无胆汁明确胆总管位置，若仍尚未确定时，术中胆道造影、超声、ICG荧光染色均可应用于胆总管的鉴别，必要时中转开腹。

图1 炎症粘连

本中心经验：若腹腔镜胆囊切除术手术时间超过120 min，同时短时间内手术不能结束时，建议及时中转开腹手术。另外若胆总管及胆囊三角均辨别不清时亦应及时中转开腹手术。

3.1.2 既往手术粘连：既往上腹部手术术后腹腔粘连是胆道系统常见的情况之一，针对胆道手术影响最大的手术切口一般为：正中切口、旁正中切口、肋缘下切口及反L切口，腹腔粘连大部分位于原切口处，其粘连程度与原手术的病因有关，有文献报道，胃恶性肿瘤术后比胃良性疾病术后（单纯穿孔修补术等）粘连重，前者的切除范围大，同时淋巴结清扫至第XIII组时对于此次手术的影响更明显，且针对部分患者术中或术后行化疗药冲洗，更易造成粘连的加重[9]。

本中心综合原手术病因及手术切口的部位总结出以下经验。（1）正中切口及旁正中切口：于脐部远离原切口右侧2～3 cm处，采用盲穿法或者逐层进入的方式置入Trocar进行探查，若仍处于粘连带或者放弃此探查口，可行剑突下偏右侧置入Trocar进行探查。在临床实践中，有部分下腹部的手术因术前炎症波及中腹甚至到上腹部，此类患者进入探查时也可选择剑突下口进入。（2）反L切口：该切口的手术方式大多数对第一肝门及周围进行相关操作，因此即便是Trocar置入及探查顺利，但由于粘连较重不易分离解剖，手术风险增大，不建议腹腔镜手术，应及时开腹手术。（3）肋缘下切口（图2）：该切口绝大多数为胆囊术后，其粘连的严重程度与手术时发病情况及术中操作有关，可尝试性的行腹腔镜探查，根据术中情况及时中转开腹。

图2 既往手术粘连

腹腔镜的优势在分解粘连的优势突显，因此在处理腹腔粘连时应以主要手术部位视野为主，分解粘连不应扩大创面，减少副损伤，对于部分肠道粘连较重的患者建议行开腹手术，降低手术风险及术后并发症的发生[10-11]。

3.2 结石嵌顿

3.2.1 胆囊颈管结石嵌顿：胆囊颈管结石嵌顿是发生急性胆囊炎主要原因之一，因颈管结构的特异性导致结石嵌顿，进而导致急性胆囊炎的发生，同时术中不易取净结石[12-13]。

本中心在术中根据结石位置及松紧度分为以下四种情况：（1）结石位置较高且较为松弛时（图3），解剖出胆囊颈管后于颈管远端丝线结扎防止结石进入胆总管，严禁Hem-o-lok夹夹闭，易造成结石残留，应用“推挤法”：使用分离钳或者直角钳由远端向近端推挤，直至结石进入Hartmann囊。（2）结石位于颈管中下段且嵌顿，常规剥离胆囊但不离断胆囊颈管，牵引胆囊，应用“直接取石法”：于颈管中段纵行剖开，“推挤法”显露结石，利用分离钳或者直角钳入颈管取出结石，颈管断端缝扎。（3）结石嵌顿于颈管开口处，可“直接取石法”尝试取出，对于胆囊颈管大于0.6 cm的患者亦可将胆道镜经胆囊颈管取石（图4），此类患者无法应用Hem-o-lok夹夹闭颈管，应采用腹腔镜下缝扎，若取石困难必要时行胆总管切开探查。（4）Mirizzi综合征是胆囊结石的特殊类型，并非腹腔镜手术的禁忌证，I型可常规解剖胆囊颈管，直至受压胆管完全恢复，解除压迫，同时暴露肝胆管，无明显残留结石时无需探查胆总管。术中明确II、III型Mirizzi综合征形成肝总管-胆囊瘘时，必须探查胆总管，同时放置T管，严禁行胆总管一期缝合，避免胆总管狭窄。

图3 “推挤法”处理胆囊颈管嵌顿结石

图4 胆道镜经胆囊颈管取石

3.2.2 胆总管结石嵌顿：胆总管嵌顿结石是腹腔镜胆切胆探的难点之一，腹腔镜虽然对于部分胆道系统手术的优势愈加显著，但对于胆总管结石的处理相对不足，一方面因为空间及位置的局限性导致术中胆道镜进入及结石取出难度增加，另一方面由于部分结石嵌顿于十二指肠开口处，因其位置较低及长期嵌顿Oddi括约肌功能难以判别，术后并发症的发生有所升高[14-15]。

因此，本中心在嵌顿结石时一般应用以下三种方式：（1）尝试取石网篮取石，此法的成功率与结石嵌顿的位置及松紧程度有关。（2）腹腔镜器械取石存在一定的困难，因此术中可通过调节剑突下Trocar位置靠近胆总管切口（保持Trocar的斜面对向切口），降低气腹压力，调节Trocar口进入取石钳取石，此法看似简单，但对于胆总管切开的位置、Trocar位置、气腹压力及手术者操作与经验有一定的要求。（3）尝试钬激光或者液电碎石，绝大多数的结石可通过碎石后取出（图5C）。

图5 结石嵌顿取石法

Oddi括约肌的狭窄是胆总管结石嵌顿后的常见并发症，术中见乳头肌无开闭、注水未见通过，可行胆道镜直视下球囊扩张，球囊扩张器与胆道镜伴行进入胆管，直视下进入开口处，使扩张器远端通过括约肌进入十二指肠，括约肌位于扩张器中部时充气持续5 min，视扩张程度决定是否再次行扩张（图5A、5B）。

对于复杂性胆囊结石及胆总管结石的术中决策与处理是手术成功的基础，任何一例患者的病情大多数存在着一定的难度。因此，要求术者在术前通过影像学资料及患者病情变化综合考虑术中难易程度；同时术中处理始终明确操作的目的及方向，避免过度操作造成不必要的损伤。腹腔镜对于胆石症的处理并非一成不变，具体情况具体分析，本中心通过长期临床实践所得出的经验希望对于此类患者的治疗提供有效的参考。