易国祥 付 玉 李延萍 吴 斌
重庆市中医院风湿病科,重庆 400021
新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)是一种急性呼吸道传染疾病,早期以发热、干咳、乏力为主要表现,随着病情进展,部分患者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征和感染性休克,甚至死亡[1]。截至3月14日,重庆累计报告确诊新型冠状病毒肺炎病例576例,累计死亡病例6例,治愈率达98.96%。中医药参与诊治患者532人,参与率达92.36%,中医药对患者乏力、发烧、咳嗽、咽痛、纳差等症状改善明显。本文拟挖掘重庆市各新冠肺炎定点医院的中医诊疗临床病案,探究重庆地区新冠肺炎中医诊治规律,现报告如下。
1.1 数据收集及整理 在重庆市各个新冠肺炎定点收治医院,由临床人员通过EpiData数据软件录入中医药治疗新冠肺炎的临床数据。基本信息包括患者姓名、年龄、性别、就诊时间等,中医诊疗信息包括症状、舌象、脉象、中医诊断、中医辨证、方剂、中药等信息。
1.2 数据处理 对纳入的数据进行规范化处理。临床术语参照全国中医药高等教育“十二五”规划教材《中药学》《中医诊断学》进行规范处理。如中药名 “炙麻黄”改为“麻黄”,“苡仁、薏米、苡米”改为“薏苡仁”、“法半夏、姜半夏”改为“半夏”等。脉细数,分解为脉细、脉数等,规范后的数据导入excel或txt,建立数据库。
1.3 统计学方法 运用中医传承辅助系统[2]和ROST CM[3]挖掘系统对基本信息进行描述性统计,对各病案中的症状、舌脉、中医诊断、证候、方剂、中药进行频次统计;运用语义网络图分析证候、方剂的高频词,对频次最高30味中药进行药物关联规则分析;并运用复杂网络分析模块进行症——证、病——证、证——方等多层次的关联性分析。
2.1 基本信息 共收集到2020年1月28日至3月2日重庆市各新冠肺炎定点医院367例患者病案、中药处方682个,其中男性207例,女性160例,年龄最小9岁,最大89岁。具体如图1所示。
2.2 症状分析 通过对临床症状的频次统计,由高到低排序,前10症状为恶寒、干咳、小便黄、纳差、咳嗽、白痰、口干、乏力、出汗、咽痛,前20症状见表1。
2.3 舌脉分析 舌质以淡红舌、红舌频次最高的,舌苔以白腻、薄白、黄腻为主。脉象频次前三是细、滑、数。舌象如图2a、2b所示,脉象如图2c所示。
表1 临床症状频次分布
图2 舌象、脉象和中医诊断分布
2.4 辨病、辨证和方剂 新冠肺炎患者中44.13%患者中医诊断为疫病,其次为咳嗽、发热、寒湿疫、冬温等,如图2d所示;证候分布前五位是肺脾气虚(19.11%)、寒疫闭肺(18.77%)、疫毒闭肺(16.38%)、湿邪中阻(15.36%)、邪热雍肺(11.60%);方剂前五位为麻杏石甘汤、藿朴透邪汤、香砂六君子汤、麻杏苡甘汤、一加减正气散,证候、方剂高频词的语义网络图分别如图3a、3b所示。
2.5 中药分析 中药频次前五为甘草、茯苓、陈皮、白术、半夏等中药;运用SPSS Model中Apriori算法对前30味中药进行关联规则分析,取最小置信度为99%,前项数为3,最低支持度为10,结果如图4所示,中药频次见4a,关联分析见4b。
2.6 症——证关联分析 对症状——证型进行因子分析,结果得到6类症状群及对应的6种证型,见表2。
2.7 病——证关联分析 对病——证进行关联网络分析,结果发现疫病与10多种证候相关,与寒疫闭肺、疫毒闭肺、湿邪中阻和邪热壅肺最明显,见表3。
表2 症状——证型关联分析
表3 病——证关联分析
2.8 证——方关联分析 对证候——方剂关联分析可以发现同证异方、同方异证的情况,见表4。
表4 证——方关联分析
3.1 重庆地区新冠肺炎的中医学特点 新冠肺炎属于中医“疫”病范畴,病因为感受“疫戾”之气[4],在病机上学者们将其归属于疫毒夹湿[5]、毒痰瘀虚[6]、瘟疫火热[7]、寒湿伏燥[8]等,可见不同地区对于该病的病机认识不同[9-10]。新冠肺炎诊疗方案(试行第七版)中医方案中指出,各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,参照方案进行辨证论治。重庆市对新冠肺炎也进行了积极的研究,如冉君等[11]在对重庆市209例新冠肺炎患者调查研究中发现,咳嗽、发热、乏力、腹泻、纳差、口干为主要症状,44.5%的患者无发热表现,发热患者以低热居多,热型偏向湿郁发热。目前重庆市防治新冠肺炎已取得阶段性胜利,随着对持续增加病例的临床观察,临床认识也不断深入,有必要回顾分析总结经验。
重庆市的新冠肺炎患者男性多于女性,年龄40~60岁之间(约占50%)。以恶寒、干咳、白痰、小便黄、纳差等肺和脾胃症状为主,有54.84%的患者表现为恶寒(低热为主),30.94%患者出现干咳,脾胃症状以纳差为主,约占17.74%,符合戾气从口鼻而入的特点,病位在肺和脾胃。近1/3的患者为淡红舌、约1/5的患者为红舌,腻苔占比超过30%(白腻苔26.39%、黄腻苔7.48%),根据舌象,新冠病性偏寒湿。中医诊断以疫病为主,占44.14%,其次为咳嗽、发热、寒湿疫、冬温等,辨证前五位是肺脾气虚、寒疫闭肺、疫毒闭肺、湿邪中阻、邪热雍肺。肺脾气虚证频率最高,提示正气不足是发病的内因,寒疫闭肺、疫毒闭肺、邪热雍肺为戾气入肺由寒转热、由轻转重的演变过程。湿邪中阻与戾气从口而入伤及脾胃有关。选方前5首方剂为麻杏石甘汤、藿朴透邪汤、香砂六君子汤、麻杏苡甘汤、一加减正气散,麻杏石甘汤辛凉宣泄,清肺平喘,主治新冠肺炎邪热壅肺证;藿朴透邪汤解表化湿和中,散风解毒透邪,适用于新冠肺炎初期,疫毒外袭,湿浊中阻,邪犯脾胃;麻杏苡甘汤主治寒湿郁肺;香砂六君子汤益气扶正,一加减正气散芳香化湿、理气和中,主治三焦湿郁、升降失司、脘腹胀满等。可见重庆市在论治新冠肺炎既重视戾气犯肺,以麻杏苡甘汤、麻杏石甘汤论治;同时又兼顾邪犯脾胃,强调祛湿,以藿朴透邪汤解表化湿,一加减正气散治湿郁三焦。常用高频率中药有甘草、茯苓、陈皮、白术、半夏等,突出了扶正祛邪。综上,在祛除戾气基础上,化湿、扶正是重庆市论治新冠肺炎的中医特点。
3.2 新冠肺炎的病——证——方——药的关联 症状——证候的关联分析发现胸闷、呼吸急促、出汗、口干、口渴、小便黄、发热、黄痰与邪热壅肺,心累、白痰、干咳、纳差、恶寒、白痰、小便清、肌肉酸痛与寒疫闭肺,喘、心累、发热、便秘、出汗与疫毒闭肺,肌肉酸痛、干咳、纳差、口干、腹泻、小便数、腹胀与湿邪中阻相关联,上述证型与临床符合率高,可作为临床辨证参考。病——证相关分析发现疫病与10多种证候相关,尽管同一疾病在不同阶段,可表现出不同证候,但权重高的证候出现的频率也高,即新冠肺炎以寒疫闭肺、疫毒闭肺、湿邪中阻和邪热壅肺为主要证候,提示了新冠肺炎的辨证重心。证——方分析发现同证异方、同方异证,表明病机有侧重,方剂有加减,剂量有轻重,体现了中医灵活应变的优势。
3.3 重庆新冠肺炎的中医传变规律本研究 对重庆市687人次新冠肺炎患者的病案进行了文本挖掘,发现本病病因为 “疫戾”之气,病机特点符合以寒湿疫,与多数学者认识一致[12]。肺脾气虚证频率高,提示新冠肺炎患者多正气不足,结合重庆潮湿的气候特点,对新冠肺炎的传遍规律分析如下:戾气从鼻而入,正气不足,入肺偏寒化,寒湿郁肺,郁而化热,表现为邪热壅肺或疫毒闭肺,甚者可出现内闭外脱之证。若戾气从口而入,伤及脾胃,湿重热清,湿可阻中焦、郁三焦。论治上在肺以辛凉宣泄、解毒平喘的麻杏石甘汤治疗为主,或以麻杏苡甘汤宣肺化湿;在脾胃以藿朴透邪汤解表化湿,治邪犯脾胃,湿浊中阻,或一加减正气散芳香化湿治湿郁三焦。此外,针对正气不足或疾病恢复期以香砂六君子汤治疗。本研究初步探讨重庆市新冠肺炎的中医特点和传变规律,可为新冠肺炎在该地区的中医药防控提供参考。