生长激素在无优质囊胚形成患者中的应用研究△

陈慧慧 卢晓声 杨茹清 陈豪英 习海涛 赵军招

(温州医科大学附属第二医院生殖中心妇产科 温州 325000)

不孕症是指夫妻正常性生活未采取任何避孕措施，满一年仍未怀孕，其发病率约占已婚育龄夫妇的10%左右[1]。辅助生殖技术为这些患者带来了希望。优质的胚胎对成功妊娠至关重要，然而临床上存在许多患者无优质囊胚形成。因此，许多辅助治疗已被用于提高临床妊娠率，如添加生长激素(Growth hormone, GH)等[2]。

GH是由191个氨基酸组成的蛋白质，与生长激素受体结合，在卵巢中通过刺激产生第二因子，例如胰岛素生长因子(Insulin-like growth factor, IGF)而发挥作用[3]。在卵母细胞的成长和发育过程中，卵泡液(follicular fluid, FF)携带营养物质到卵母细胞，在配子之间的交流到受精及胚胎的发育中都发挥着关键作用[4]。

因此，本研究纳入无优质囊胚形成患者，在促排卵周期的前一月经期开始给予GH预治疗，探究GH预处理以及FF中IGF浓度对胚胎质量以及妊娠结局的影响。

1 材料与方法

1.1 病例收集

纳入标准：≥1个促排周期无优质囊胚形成。排除标准：女方内分泌或是代谢性疾病；男方患有重度少弱精症者；夫妻双方任意一方染色体异常。

1.2 研究方法

本研究纳入2019年1月前在温州医科大学附属第二医院生殖中心IVF的促排经历≥1个周期无优质囊胚形成，月经规律周期(28～35d)的患者，采用随机数字表法分为对照组和实验组(GH组)。实验组在促性腺激素(Gonadotropin, Gn)日的前一月经期第3～5d开始给予GH(6.0IU/d)持续到取卵前注射hCG日。

1.3 促排卵方案

均采用卵泡期超长方案，于月经期第3～5d皮下注射3.75mg长效醋酸曲普瑞林(德国辉凌制药有限公司)降调节，32～38d后测定患者血清性激素水平，监测子宫内膜、卵泡状况。

1.4 卵泡液样本采集

取卵日穿刺位置最低的1枚大卵泡，收集卵泡液，离心后收集上清-80℃冷冻保存。采用酶联免疫吸附法检测卵泡液中IGF水平。

1.5 胚胎评级标准

受精第3d参考伊斯坦布尔共识对卵裂期胚胎评估，其中1、2级为优质胚胎(≥6cell)；受精后第5～6d参考Gardner评分标准对囊胚质量进行评估，其中囊胚扩张期≥4分且内细胞团和滋养外胚层细胞评分均为B级以上的为优质囊胚。

1.6 数据分析

2 结果

本研究共纳入了339例患者，其中未使用GH辅助治疗的对照组为204例，使用GH辅助治疗的实验组为135例。

2.1 不孕患者的基本情况

两组之间的年龄、>40岁比例、BMI、既往无优质囊胚周期数、AFC、基础内分泌、不孕年限、各类不孕因素比例均无统计学差异，见表1。

表1 对照组和实验组不孕患者的基本情况

2.2 不孕患者的促排情况

两组患者的Gn天数、HCG日LH、E2、P水平以及内膜厚度无统计学差异。实验组的Gn剂量明显小于对照组(P<0.001)，见表2。

表2 对照组和实验组不孕患者的促排情况

2.3 不孕患者的胚胎质量以及妊娠结局

两组之间获卵数、受精数、D3胚胎数、优质D3胚胎数、移植胚胎数/植入胚胎数、移植周期数/妊娠周期数均无统计学差异。实验组的囊胚数以及优质囊胚数大于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 实验组和对照组胚胎质量以及妊娠结局

2.4 不孕患者的IGF浓度和Gn、囊胚数、优质囊胚数之间的关系

实验组卵泡液的IGF1和IGF2浓度与对照组无统计学差异，见图1。患者卵泡液中的IGF1和IGF2浓度和Gn剂量、囊胚数、优质囊胚数之间未见明显的线性关系(P>0.05)，见图2～3。

图1 A～B：对照组和实验组卵泡液IGF1、IGF2浓度

图2 A～B：对照组和实验组卵泡液IGF1、IGF2浓度和Gn剂量关系

图3 A～D患者卵泡液中IGF1和IGF2浓度和囊胚数、优质囊胚数之间的线性关系

3 讨论

研究发现反复妊娠失败的不孕患者接受赠卵，其妊娠率并不低于年轻不孕患者，提示优质囊胚是成功妊娠的关键[5]。因此本研究纳入无优质囊胚形成的患者，探究GH对无优质囊胚形成患者胚胎质量以及妊娠率的影响。

本研究给无优质囊胚患者GH预处理后，Gn促排使用剂量减小。研究发现GH能增加卵子颗粒细胞表面FSH受体的密度，也能增加GHR的密度[6]。Wang等[7]报道患者自Gn日开始补充GH没有减少Gn的天数和总剂量，然而Roger[8]报道自Gn日的前一月经周期开始补充GH明显减少的Gn天数以及总剂量。因此，GH对Gn使用剂量的影响或许与GH预治疗的时间有较强的相关性。

在本研究中，无优质囊胚患者GH预处理后，囊胚数增加，没有提高胚胎植入率和妊娠率。Tesarik等[9]报道了实验组(>40岁)和对照组之间的获卵数、囊胚数、妊娠率无统计学差异，但实验组有较低的流产率和较高的活产率。Keane等[10]给予预后不良的不孕患者GH治疗，发现GH均能够提升不孕患者的获卵数、囊胚形成数以及更高的妊娠率和活产率。另在卵巢低反应的患者中，GH提升了患者的获卵率和囊胚形成率，但是没有提高妊娠率[11]。

在滤泡液的各种激素中，GH浓度和胚胎的质量紧密相关[12]。本研究中患者卵泡液的IGF1和IGF2浓度无明显差异，和Gn剂量之间也不存在明显的线性关系。众多因子参与卵子的发育和成熟，GH影响卵子发育，减少Gn的用量，但卵泡液中的IGF1和IGF2浓度不是影响卵子发育的主要因素。

综上所述，本研究给予无优质囊胚形成患者GH预治疗提高了囊胚形成率，但没有提升优质囊胚率、胚胎植入率以及妊娠率。同时，GH预治疗明显减少了Gn剂量，但卵泡液中的IGF1和IGF2与Gn剂量不成正相关，且与囊胚形成的几率无明显相关。但因样本量小的研究对象选择的偏倚以及GH在生殖领域具体作用机制仍不详，本研究结果仍然需要大样本、多中心随机双盲试验来进一步证明。