刘健教授中医药治疗强直性脊柱炎伴链球菌感染经验

丁香 方妍妍

【摘 要】 强直性脊柱炎病机复杂，病情缠绵，内伤之证合并外感邪毒病情易复发加重，其中链球菌感染为外感重要环节。强直性脊柱炎以脾肾亏虚为本，外感六淫为标。刘健教授认为，强直性脊柱炎伴链球菌感染发病多为先天禀赋不足，致气血亏虚，痰瘀痹阻，加之后天受湿热邪毒（链球菌）或由外伤及劳累过度而诱发。临床治疗以补益脾肾为主，辅以清热利湿、活血通络等，疗效明显。

【关键词】 强直性脊柱炎;链球菌感染;清热解毒;经验;刘健

刘健教授是安徽中医药大学第一附属医院主任医师，博士研究生导师，国家临床重点专科风湿病科、国家中医药重点学科中医痹病学科带头人，安徽省重点学科中医内科学科带头人。他从事临床多年，对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的治疗有丰富的经验和独到的认识。

AS是一种慢性进展的炎性脊柱关节病，以侵犯中轴关节为主，或可累及脊柱旁软组织和周围关节。临床呈现青壮年男性群体患病率较高、病程长、致残率高的特点[1]，属中医学“大偻”范畴。刘健教授强调根据病情的不同阶段辨证论治，急性期以祛邪为主，兼以扶正，病情稳定期以扶正为主[2]。本文重点讨论刘健教授治疗AS伴链球菌感染的经验。

1 中医病因病机

AS病因及发病机制尚未完全明确，根据流行病学调查，本病可能与遗传、感染、内分泌及机体的免疫应答等有关[3]。刘健教授坚持中医诊疗思路，以四诊合参、八纲辨证为临床处方用药的核心依据，在临证中首辨标本虚实;再辨寒热之属性。基本病因病机为先天不足为本，后天感受外邪为标[4]。

其中外邪以链球菌感染为主要表现。

1.1 脾肾亏虚为本 肾为先天之本，主骨髓，以封藏为主。督脉与肾受损，肾虚督空，则脊柱关节僵硬疼痛，屈伸不利，兼可累及其他关节。肾虚督空则人体难以鼓舞卫阳之气以抵御链球菌乘虚侵入机体。刘健教授认为，气血不畅、脾胃失调是诱发大偻的主因。脾乃气血生化之本，脾胃调和，则气血顺畅;脾胃失调，则气血不畅;因此，脾胃失调乃大偻发病及疾病进展的主要影响因素[5]。脾为后天之本，气血生化之源。脾胃亏虚致人体虚弱，虚弱更易感受外邪，链球菌侵袭人体，容易导致血脉瘀阻，进一步导致脾虚，生化之源更加亏虚，则病体更虚，病情愈发缠绵难愈。

1.2 外感六淫为标 外邪中风寒湿最易侵袭，形成各具特色的痹证。行痹具有风游走不定的特点，患者表现为肢体麻木，疼痛游走不定，遇风则重的特点。痛痹表现为关节剧烈疼痛，夜晚痛增，遇寒加重。着痹表现以肢体困重为主。湿性黏滞趋下，患者以下肢关节肿胀疼痛明显为特点。链球菌感染为六淫中的特殊湿热外邪，若伴随链球菌感染，则湿邪内蕴易热化，患者多伴有湿热证候。

1.3 痰浊瘀血互结为主要病理因素 津液的异常形态为痰液，血液的异常形态为瘀血。津液、血液皆为脾胃化生。朱丹溪倡“窠囊”之说，认为“痰和瘀均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”，采用痰瘀并治之法[6]。痰浊和瘀血互相搏结，瘀血日久会生痰浊，痰浊日久也会导致血脉瘀阻，瘀血痰浊既是大偻的病理产物，也是致病因素，相互搏结，病情更为复杂。痰瘀搏结，则病体更虚，易感外邪，导致病体遭受链球菌感染，出现红肿发热等炎症反应。

2 治 疗

目前，西医治疗尚无根治方法。依据2015年美国风湿病学会AS治疗指南[7]，主要采用药物治疗、非药物治疗及手术治疗。AS临床证型多样，病情复杂，多见虚实兼夹。刘健教授依据大量临床实践，梳理总结出本病以脾肾虚弱为本，治疗时应注重补益脾肾;湿热痹阻为标，治疗时注重清热利湿通络。刘健教授治疗大偻特色：清热解毒，化痰祛瘀，健脾益肾，调护元气;贯穿始终，顺时制宜，综合治疗。

2.1 补益脾肾 《医学心悟》曰：“大抵腰痛，悉属肾虚，既挟邪气，必须祛邪，如无外邪，则惟补肾而已。”刘健教授认为，AS病位主要在脾肾，脾肾为先后天之本，治病必求于本，故在临床治疗时应注意脾肾，尤其是对于慢性患者，用药时着重用山药、茯苓、陈皮、薏苡仁、白术等健脾益气，辅以杜仲、牛膝、桑寄生等温肾壮督，同时不忘丹参、芍药、桃仁、红花等兼以活血化瘀，从而使补而不滞。

2.2 清热利湿 AS活动期患者多见湿热症状，《症因脉治》曰：“内热烦热，自汗口渴，二便赤涩，酸痛沉重，此湿热腰痛之症或湿火之年，湿热行令，人病腰痛，长幼皆发，此因岁气而成病者。或形役阳亢，外冒湿热之邪，此人自感冒而成病者。”患者体质虚弱时易感染，其中以链球菌感染比较典型。以往临床中，人们多认为链球菌感染患者多表現为风湿热症状，多存在关节游走性疼痛、风湿性心脏病等疾病[8]。质温热，五行属火，温热致病多并有火炎向上的特性，故常伴有上焦肺系病变，多见咽喉红肿、咳嗽，此时用药以清热消肿为主，刘健教授善用蒲公英、黄芩等清热解毒，同时配以牡丹皮、地骨皮、赤芍等凉血活血之药;外周关节红肿热痛甚者，加泽泻、薏苡仁、茯苓等以防病情变化迅速。

2.3 活血通络 叶天士在《临证指南医案》中提出：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”AS患者日久会出现气血亏虚，运血无力，导致血行不畅，瘀血阻滞经脉，皮肤易出现瘀斑瘀点，夜间疼痛加重等特点，治疗时刘健教授常用活血化瘀药如当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、丹参等。当归、赤芍活血化瘀止痛，当归又调补气血;川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，上达巅顶，又入血分，下行血海，活血祛瘀作用广泛。久病痰瘀互结、经络不通者，可用虫类药物搜剔窜透，常加用全蝎、蜈蚣等，以使经络畅通、气通血和[9-10]。

3 病案举例

患者，男，17岁，2017年9月10日初诊。患者曾因持续腰痛就诊于安徽某医院，经非甾体抗炎药治疗后，病情并未得到好转，遂就诊安徽中医药大学第一附属医院。患者自诉腰痛2年，2016年无明显诱因出现腰部疼痛的症状，以及当时根据患者活动受限，腰部疼痛，2017年9月至门诊检查抗链球菌溶血素“O”（ASO）327 IU·mL-1，并结合患者颈部CT等影像学资料，初步诊断为AS。刻下：腰膝酸软，脘腹痞满，近日来发热头痛，咽喉肿痛症状明显。腰活动度受限，伴僵直感，椎旁肌肉压痛，伴见口干喜饮、疲劳乏力、关节肌肤紫黯，有瘀斑，大便溏泄，易醒，舌红苔厚腻，舌紫暗，脉弦数，脉弱尺脉沉。西医诊断：强直性脊柱炎伴链球菌感染。中医诊断：大偻（湿热痹阻证）。治法：清热解毒，健脾化湿。处方：蒲公英15 g、黄芩15 g、薏苡仁20 g、陈皮10 g、茯苓15 g、川芎10 g、黄芪10 g、当归10 g、丹参15 g、桃仁10 g、红花10 g、鸡血藤15 g、甘草5 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

2017年12月17日五诊，患者自觉腰骶部及颈部疼痛稍减轻，活动稍受限。实验室检查ASO 246 IU·mL-1;小便可，大便黏腻;舌暗红，苔薄微黄腻，脉弦细滑;伴有咽痛，咳嗽，面红。故上方去黄芩、当归，加金银花10 g、连翘10 g、板蓝根10 g。14剂，煎服方法同前。以求解表清热、健脾化湿。

2018年4月1日十诊，实验室检查ASO

240 IU·mL-1;舌红苔黄，脉数，脘腹痞闷，大便不成形，混有不消化食物。上方加法半夏10 g、麦芽15 g、神曲15 g、威灵仙15 g。21剂，煎服方法同前。

2019年2月31日十三诊，患者腰骶部疼痛减轻，睡眠翻身困难改善，偶有腹胀，口苦，发热，无双手小关节肿痛，纳食、夜寐一般，二便正常。实验室检查示血红蛋白134 g·L-1，红细胞沉降率18 mm·h-1，ASO 189 IU·mL-1。舌红苔腻，脉滑数。上方加大黄10 g、枳实10 g等，以从本论治。

2019年12月1日十六诊，患者口疮，鼻炎，舌红，颈痛，予重新拟方：蒲公英20 g、白花蛇舌草20 g、黄芩20 g、薏苡仁20 g、陈皮15 g、猪苓15 g、茯苓15 g、山药20 g、厚朴15 g、泽泻15 g、川芎15 g、桃仁15 g、红花15 g、鸡血藤25 g、枸杞子15 g、路路通15 g、甘草5 g。

按语：热毒为患常多变幻，易虚易实，本例患者湿热证表现尤为典型。首诊患者表现为脊柱、髋关节疼痛，且夜间加重，晨僵明显，或膝、踝等关节红肿热痛，具有明显湿热熏蒸表现，刘健教授在清热药中加入陈皮、薏苡仁等健脾之药;由于苔黄厚具有明显的湿热特征，故健脾清热化湿之药必不可少，且患者有明显血瘀症状，习以桃仁、红花为破瘀要药，故加入桃仁、红花。至4月复诊，因天气转热，患者饮食不加注意，食用肥甘厚腻食物，导致湿热结于脊柱关节及四肢，脘腹胀满，食积，故修改药方，加入从清热健脾论治之药，以法半夏、麦芽、谷芽、神曲、威灵仙等消食健脾，缓解患者腹胀症状，抑制病情的发展;且首诊后即有便溏现象，故未使用大黄。首诊时ASO等炎症指标升高，患者出现腰痛、鼻炎，舌苔厚腻、脉滑数等症状与体征，符合中医学湿热痹阻证候;复诊时炎症指标明显下降，患者的热势也逐渐消退。针对不同证型，或从湿入手，或从热着眼，谨守脾虚病机，灵活用药，既不忘于指标，也不拘于指标，充分体现了刘健教授不拘成法的临床思维风格以及丰富的临床经验。

参考文献

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[10] 单书健，陈子华.古今名医临证精华：痹证卷[M].北京：中國中医药出版社，1998：122-243.

收稿日期：2020-11-10;修回日期：2020-12-15