基于“虚邪瘀”理论的痛风“治未病”探微

刘国丽 张广辉

【摘 要】 痛风患病率随年龄及血清尿酸浓度升高和持续时间而增加，且近年发病有年轻化趋势。痛风和高尿酸血症与多种慢性病的发生、发展密切相关，因此，对于痛风的序贯规范化管理显得尤为重要。“虚邪瘀”是中医治痹理论的精华，同时结合“治未病”思想及痛风的临床特点，依据痛风“正虚候、邪实候、痰瘀候”的分期辨证论治，可进一步提高痛风的临床疗效。也体现了中医“治未病”思想对痛风的防治思路，更符合当前健康中国由以治病为中心（治已病）转变为以人民健康为中心（治未病）的战略要求，能有效地预防痛风的发生、发展，充分发挥未病先防、既病防深、慢病防残及瘥后防复的中医“治未病”优势。

【关键词】 痛风;“虚邪瘀”理论;治未病;高尿酸血症

痛风是由于长期嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少引起的经典代谢性疾病，不仅有急性关节炎表现，还可诱发或加重糖尿病及心脑血管疾病，因此，痛风是一种全身性疾病，可累及全身多个器官，导致多脏器、多系统损害[1]。风湿病“虚邪瘀”理论是全国名老中医药专家娄多峰针对风湿病的病因病机提出的新观点，对传统中医治痹理论进行了发展与创新，并基于此建立了风湿病辨证论治的学科体系[2]。本文探讨以“虚邪瘀”理论学科体系为指导，从中医“治未病”思想防治痛风，以正虚候（无症状高尿酸血症期）未病先防、邪实候（痛风急性期）既病防深、痰瘀候（痛风慢性期、间歇期）慢病防残及瘥后防复等证候时期进行不同干预，进一步提高痛风临床疗效。

1 中医学对痛风及“治未病”的认识

根据不同患者发病的临床特点，以“虚邪瘀”理论为指导，全国高等中医药教材《中医风湿病学》将痛风归属于“足痹”“邪实痹”“痰浊痹”“历节风”等范畴。早在金元时期，中医古籍中便有痛风之记载，如元·朱丹溪《丹溪心法·痛风》中指出“四肢百节走痛、便身骨节疼痛”等痛风表现，并有“治上中下痛风方”。此外在其《格致余论·痛风论》中将痛风称为“白虎历节风证”。对于“白虎历节”之描述，龚居中《红炉点雪》中将之归属为痛风之重症：“夫白虎历节者，便身昼夜疼痛，中夜静极，有如虎噬之状，支节如槌，此痛风之甚也。”另外，明·张介宾、清·陈歧、现代张梦侬等均描述历节“痛如锥刺不能动”之表现[3]。《素问·四气调神论篇》《素问·热刺篇》《灵枢·逆顺》均强调早发现、早诊断、早治疗，以体现“治未病”的重要性。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“适中经络，未流传脏腑，即医治之;四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”亦是中医“治未病”的理念所在。

2 “虚邪瘀”理论的痛风分期辨证

2.1 正虚候（无症状高尿酸血症期），未病先防 正虚，即正气不足，所谓“正气”就是指人体的抗病、防御、调节、康复等能力，这些能力又是以人的精、气、血、津液等物质，以及脏腑、经络功能为基础。由于正气不足是痹病发生的内在因素，因此又说“内因正虚”。《丹溪心法·不治已病治未病》云：“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先，盖疾成而后药者，徒劳而已。是故已病而不治，所以为医家之法;未病而先治，所以明摄生之理。”可见养生之理就是“未病而先治”。高尿酸血症期，一般认为是痛风发作的前期，该期患者除血尿酸水平升高外，无痛风的任何症状和体征，但约有10%～20%的患者最终会发展为痛风。对于此期无症状高尿酸血症患者是否需要长期降尿酸治疗，虽有各国指南推荐意见，但目前见解仍不统一。因此，如果将“治未病”思想运用于痛风临床实践管理中，明确此期病因病机，辨病辨证施治，在有效降低血尿酸水平的同时，杜绝痛风的急性发作尤为重要。娄玉钤[4]结合临床经验及疗效另辟蹊径，假设认为痛风的发生可有3种原因：①肾脏的升清降浊功能高于常人，在过食易致湿浊之邪的膏粱厚味（富含嘌呤）后，超出肾脏的升清降浊能力，即“相对功能不足”，湿浊废水聚积体内而致病。②肾脏的升清降浊功能低于常人，即使在合理忌口、低嘌呤饮食下，正常脏腑生理功能产生的湿浊废水不能有效排泄，聚积体内而致病。③肾脏升清降浊功能不足，脾运化水液功能不足，肺宣发肃降功能异常，肾脾肺三者均可影响水液的输布、排泄，而致多脏腑亏虚或功能失调。不但加重湿浊废水在体内的聚积（血尿酸升高），同时导致机体水谷精微的运化与输布异常（血脂、血糖升高等），胶着难解。结合“虚邪瘀”理论辨治痛风，虚为本而涉及肾脾肺三脏，邪、瘀为标，病因可为风、寒、湿、热，病理基础为痰浊和瘀血;因此，提出痛风治本取“釜底抽薪”，治标以“扬汤止沸”。由而可见，在此期欲达到真正的未病先防，治疗应以扶正治本为主，娄玉钤[4]选用六味地黄丸合萆薢分清饮加减治疗。方中可见六味地黄丸以补肾为主，萆薢分清饮用来引导六味地黄丸的补肾作用向增强升清降浊功能转化，两者联用，既扶正又兼祛邪与活血。同时在日常生活防治措施上，应做到合理运动，增强体质;改变生活方式，禁酒，低嘌呤饮食为主明确饮食结构（避免摄入、限制摄入、鼓励摄入）。尤其在饮食原则上，特定的饮食策略和生活方式的改变对于绝大多数无症状高尿酸血症期的患者是必需的，其目的不单在于降低痛风急性发作的风险和频率，以及降低血尿酸水平，更重要的是促进和保持患者理想的健康状态，预防和恰当管理痛风患者威胁生命的合并症，如心脑血管疾病、代谢综合征等。改善生活方式是治疗痛风及高尿酸血症的核心，应对所有痛风及高尿酸血症患者进行宣教。由此可见，此期能否真正做到“未病先防”，对患者的痛风相关健康常识、健康行为宣教尤其重要，不仅需更新和树立患者正确的饮食观念，更要强调饮食控制个体化，需要从个人、家庭、社会、心理等各方面关注患者，不能因为没有症状而轻视本病。

2.2 邪实候（痛风急性期），既病防深 邪，即邪侵，指外邪因素（季节气候异常、居住环境欠佳、起居调摄不慎等）侵袭人体，是痹病发生的重要外因。宋·陈言《三因极一病证方论·历节论》曰：“夫历节，皆以风寒湿相搏而成。其痛如掣者，为寒多;肿满如脱者，为湿多;历节黄汗出者，为风多。顾病源所载，饮酒当风，汗出如水，遂成斯疾。”痛风急性发作是尿酸钠盐在关节及其周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应，典型临床表现为急性发作的剧烈的第一跖趾关节红肿热痛和功能活动受限。该期以镇痛、碱化尿液、降尿酸为主要治疗原则。中医学认为，痛風急性发作乃脾肾升清降浊无权，痰湿浊滞阻于血脉之中，则见骨节肿痛;痰浊难以泄化，与血相结而为浊瘀，闭留于经脉，则见结节、畸形，甚则溃破、渗溢脂;若郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾，急则腰痛、尿血，久则壅塞三焦，见恶心呕吐、头昏、心悸、尿少、肤痒、衄血等症，甚至“关格”危候，即“痛风性肾病”而致肾功能衰竭之症[5]。此期将中医“治未病”理论应用到痛风既病防深（慢性痛风关节炎、痛风性肾病、代谢综合征等）阶段，可起关键作用，能防止其进一步传变[6]。娄玉钤[4]指出，邪实候多为痛风急性发作期，治疗应以清热祛湿、逐瘀化痰通络驱邪之法，防止痰瘀之邪日久痹阻经络或深入脏腑，引起传变。但对于祛邪药物的应用，多选择既不伤正气亦能加强祛痰通络作用之品。此期患者因急性关节炎发作，疼痛难忍，且严重影响功能活动及日常生活活动，此时须加强对患者的心理支持，树立疾病治疗的信心，不能因为症状的突然加重而增加心理压力，保持良好的沟通，坚持合理治疗，防止疾病进展。在日常生活防治措施上，此期应避免高嘌呤饮食、剧烈活动及劳累等诱发急性发作的诱因，同时避免应用诱发的药物。在运动方案选择上也应循序渐进，从被动的徒手牵张训练逐渐过渡到关节主动性牵张训练，保持关节功能正常。

2.3 痰瘀候（痛风慢性期、间歇期），慢病防残及瘥后防复 瘀，即痰浊瘀血，导致痰浊瘀血的直接原因主要为饮食所伤、七情郁结、跌扑外伤等，这些致病因素在疾病过程中所形成的病理产物，可直接或间接作用于人体引起新的病证，在痹病的发病中起着重要作用。《普济本事方·风湿痹白虎历节走注诸病》言：“此病多胸膈生痰，久则赤肿，附着肢节，久而不退，遂成历风。”《张氏医通·痿痹门·痛风》曰：“三气杂至，伤于血脉之中，营卫涩滞不行，故痛。”痛风慢性期多为急性痛风性关节炎反复发作导致多关节受累，并从急性期关节炎发展为慢性期的关节骨质缺损破坏、畸形等。同时，此期多有痛风石的形成，且痛风石的沉积速度与高尿酸血症的程度及持续时间有关。因此，可认为此期在痛风的发病过程中具有“承上启下”的影响。若治疗不当，此期的关节炎发作会异常频繁，间歇期缩短，疼痛逐渐加剧，久之可出现关节畸形、功能活动受限。痛风急性反复两次发作之间称为间歇期，高尿酸血症为该期主要临床特点，患者无痛风临床表现，该期患者与高尿酸血症期的最大区别在于所有患者均是痛风患者。将“治未病”思想应用于此期，在使血尿酸持续达标的核心治疗前提下，不但要预防降尿酸过程中痛风反复发作，更要兼顾心脑血管危险因素及其他代谢性疾病的治疗，防止各种并发症（关节畸形、残疾、痛风石）的发生和保护其他脏器（痛风性肾病）免受损害。娄玉钤[4]指出，痰瘀候多为痛风晚期或慢性痛风关节炎反复发作伴痛风石者，此时治以祛邪不伤正之化痰祛瘀药为主。此期再以“虚邪瘀”理论辨证痛风，脾肾亏虚为本，血瘀、湿浊内生为标，痰瘀互结，若深入肾府，则见肾损害，此时便是防治痛风早期肾损害的关键所在。娄玉钤[4]结合长期亲身临床及人文关怀，发现：①在痛风发作间期，病之寒热可能已不存在，可辨体质之寒热选药组方，但要注意辨孰之偏盛，合理用药或寒热互用。②同时在痛风发作期予患者中药汤剂，汤者荡也，起效迅速。

③为了提高痛风患者的疗效及治疗依从性，在发作间期可将成熟的方剂制成丸剂、冲剂等，方便患者服用。在日常生活防治措施上，此期慢病防残至关重要，采用“以动防残”，可做拉伸练习-神经肌肉功能练习-有氧运动（心肺耐力），对于有氧运动疗法（如太极拳、五禽戏、八段锦）具有“调身”“调息”“调心”相结合的特点。在瘥后防复反面，仍需将合理膳食管理及健康宣教贯穿始终：①避免发作的诱因并保持生活规律。如调摄饮食可防止食复，形神共养可防止劳复，畅达情志可防止情志复。②避免使用升高血尿酸的药物并定期监测血尿酸水平，如辨证用药，因人治宜，防止药物复。③监控血压、血糖、血脂等危险因素，按照慢性病管理规范严格管理，如加强防护，分层管理，正视自复。《素问·热论篇》曰：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”可见“瘥后”不是疾病治疗的终点，而是疾病缓解的阶段，此时如果余邪未尽而复发，应该以祛邪为主;若正邪之强弱，须两者兼顾之。

3 小 结

“治未病”是中医学重要的学术思想，是中医治则学的基本法则，也是中医预防医学的精髓与核心[7]。在健康中国倡导大力发挥中医药服务体系下，将由以治病为中心（治已病）转变为以人民健康为中心（治未病），“治未病”已成为健康中国建设的“主力军”。风湿病“治未病”思想，是娄玉钤在“虚邪瘀”理论指导下对传统中医“治未病”理论的发展与创新，丰富了中医“治未病”思想，是中医风湿病学科体系的重要组成部分。随着痛风发病率的逐年增高及患病群体日益年轻化，虽然在西医学快速发展下，无症状高尿酸血症期便可被发现检验指标异常，并适时给予降尿酸治疗，但此时仅做到了“治病”而非“治人”，疾病仍反复发作。依据“虚邪瘀”理论分析痛风，痛风患者体内虚（肾虚或兼脾肺虚）、邪（湿兼热或寒或风）、瘀（痰浊瘀血）三者共存，且“虚邪瘀“三者共存是恒定的。在此理论指导下，发现本病的发生、发展是有一定隐匿性的，即使痛风发作的间期，“虚邪瘀”仍持续存在，故而痛风易反复发作，且在反复发作中痰瘀加重，形成恶性循环。遵此理论下临证选方用药，方证对应，彰显奇效。基于“虚邪瘀”理论学科体系为指导，从中医“治未病”思想防治痛风，可充分发挥出“未病先防、既病防深、慢病防残及瘥后防复”的中医治未病优势，共促健康中国发展。

参考文献

[1] 李长贵.实用痛风病学[M].北京：人民军医出版社，2018：115-124.

[2] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及其相关研究[J].风湿病关节炎，2012，1（1）：10-15.

[3] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：285-288.

[4] 娄玉钤，李满意，陈永前，等.应用风湿病“虚邪瘀”理论诊治痛风的体会与探讨[J].风湿病关节炎，2018，7（5）：58-61.

[5] 吳坚，蒋熙，姜丹，等.国医大师朱良春高尿酸血症辨治实录及经验撷菁[J].江苏中医药，2014，46（12）：1-3.

[6] 眭蕴慧，殷海波，石白.从中医“治未病”探讨高尿酸血症及痛风的防治[J].江苏中医药，2013，32（1）：44-46.

[7] 娄玉钤，李满意.风湿病的“治未病[J].风湿病关节炎，2012，1（4）：30-33.

收稿日期：2021-02-18;修回日期：2021-03-20