温肾解毒膏结合经络理论降低慢性肾脏病患者体内毒素的临床研究

朱云洁

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215000）

慢性肾脏病（CKD）即各种原因引起的肾脏结构和功能障碍（病史大于3个月），该病无法逆转，防治的重点应该是早期原发病的控制及中期并发症的减少。CKD3～4期患者多无严重心脑血管并发症，主要引起患者就诊的表现就是恶心呕吐、贫血、便秘、水肿等症状，我科自拟温肾解毒膏，结合经络理论，内病外治，外敷肾腧、足三里等穴位，通过外治法治疗慢性肾脏病3～4期的患者，旨在延缓疾病进展，改善患者症状，使患者保持良好的身体、心理状态，降低医疗资源的耗费。目前已取得了一定疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院慢性肾脏病（CKD3～4期）患者，中医辨证属于脾肾阳虚者，随机分为治疗组与对照组，每组各50例，两组一般情况无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2007 KDOQI指南[1]提出的诊断标准：肾脏损害（可表现为血、尿成分、影像学中任意一项异常或有病理学的改变）≥3个月；肾小球滤过率（GFR）＜ 60 mL/（min.1.73 m2），持续时间≥3个月。符合上述两项中的任意一项，即可诊断为慢性肾脏病。

1.2.2 中医诊断标准 参照2002年《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》[2]，确定肾（阳）虚水停的诊断标准。症见水肿反复消胀，腰以下甚，尿量可有减少，腰酸冷痛，怯寒神疲，面色 白，大便秘结，舌淡苔白，脉沉细或沉迟无力。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 治疗原发病，如控制血压、血糖等，低盐低脂优质低蛋白质饮食，纠正电解质及酸碱平衡失调，避免劳累。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上加用自拟温肾解毒膏外敷肾俞穴、足三里，每日1次，每次6～8 h，2周为1个疗程，共观察2个疗程。温肾解毒膏：附片15 g、川芎15 g、肉桂6 g、细辛5 g、赤芍15 g、白芍15g、淫羊藿15 g、生军10 g、生半夏10 g、沉香3 g。

1.4 疗效评定标准

1.4.1 中医证候积分标准 参照2002年《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》[2]，进行中医证候分级：①重度：“+++”表示，计6分。②中度：“++”表示，计4分。③轻度：“+”表示，计2分。④无症状：“－”表示，计0分。

1.4.2 试验室指标 ①治疗前后肾功能（BUN、Scr、eGFR）的变化。②治疗前后两组Hb、Hct的水平。

1.5 统计方法 采用SPSS17.0统计软件分析数据，计量资料采用t检验，结果用（）表示，计数资料采用χ2检验，结果用百分比（%）表示。所有统计结果当P＜0.05 时，被认为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组证候积分比较 治疗后治疗组总有效率82%，高于对照组的66%（P＜0.05）。治疗前，对照组中医临床症状积分为（13.16±4.67）分，治疗组为（11.16±5.37）分；治疗后，对照组中医临床症状积分为（6.16±2.82）分，治疗组为（5.6±3.74）分。治疗前，两组中医临床症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组临床症状积分与本组治疗前比较均下降（P＜0.05），治疗后治疗组的临床症状积分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗总有效率比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后Scr、BUN测定结果比较 治疗前两组数据均无统计学差异（P＞0.05），治疗后治疗组Scr及BUN值都下降明显，与治疗前比较，有统计学差异（P＜0.05），对照组Scr及BUN值有下降，但与治疗前比较无统计学差异，两组治疗后Scr、BUN值比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后Scr、BUN比较

3 讨 论

慢性肾脏病（CKD）的并发症，多与体内蓄积过多的毒素相关。毒素主要是指蛋白质的代谢产物及各类矿物质、微量元素等，其种类高达200余种，不同毒素对机体损伤的机制和原理不尽相同，但其作用人体后常可使患者出现相似症状。简单举例如下：尿素氮：肾脏病患者体内尿素氮蓄积到一定程度，可造成人体无力、纳差、恶心呕吐、注意力减退、畏寒、表现；胍类：生理状态下，精氨酸主要通过肝脏代谢为胍乙酸、肌酐和尿素，肾衰时，精氨酸则分解为甲基胍和胍基精氨酸，其中甲基胍在体内大量蓄积，其指标可达到生理数值的70～80倍，作为体内毒性最大的小分子物质，甲基胍可造成人体消瘦、贫血、胃肠道反应、昏昏欲睡等众多临床常见不适症状。胺类：脂肪胺影响肌肉活动，可造成肌紧张、肌阵挛等，并影响血液系统，造成溶血；精胺、尸胺、腐胺等多胺类物质则亦可影响消化系统，降低食欲，出现恶心呕吐等胃肠功能紊乱症状，并引起蛋白尿的增加，促进肾衰时肺水肿、腹水和脑水肿的发生。

西医理论研究进展：损伤因素可造成肾脏DNA、细胞、大体结构等不同水平的损伤，肾脏重塑（即肾脏面对损伤产生的适应性改变）可分为两种类型：愈合性修复和瘢痕性修复，肾衰进展过程的实质即持续性的损伤性因素刺激产生肾脏重塑。从肾脏大体结构水平的重塑而言，主要有以下因素：肾脏细胞、细胞外基质以及肾脏血管。其中，细胞执行肾脏功能，细胞外基质支撑肾脏结构，血管输送肾脏所需营养。慢性肾脏病进展均有一个共同通路，即肾脏纤维化，其实质过程就是损伤与修复，即肾脏结构重塑，病理特征包括：肾小球硬化、小管-间质纤维化、炎症浸润、肾小管萎缩、毛细血管网毁损、足突细胞脱落。一旦出现损伤，肾脏组织就会产生一系列试图修复损伤的行为。包含激活固有细胞产生炎性趋化因子，引起纤维化信号的传导，改变细胞表型，导致细胞外基质沉积以及最终形成纤维化结构，出现血管毁损、肾实质丧失。值得一提的是，这一系列的动态过程，可能在慢性肾脏病的不同区域发生着“波浪式”的不断变化。肾脏结构重塑的复杂性使得我们认识到，慢性肾脏病的控制需要多个靶点的联合控制，延缓肾脏纤维化进展，这与目前临床中医运用益肾泄浊法治疗慢性肾脏病实践相符合。

中医理论认为，慢性肾脏病应该归属于传统医学中“水肿”“癃闭”“关格”等范畴，疾病日久，脾肾气化功能减退，无力运化，浊毒内闭，肾阳衰败。临床表现为头晕乏力、面色苍白、纳差肢冷等，病程较久、病情复杂，目前大多学者认为其病机[3-6]属本虚标实，其中脾肾阳虚为病之本，是CKD病机的关键，以湿浊毒邪潴留，瘀血蓄积内停为标。因脾虚不能运化水湿，肾虚不能蒸腾气化，致水湿内停；另外脾虚不能升清降浊，致清阳不升、浊阴不降，清浊相混，升降失常，故出现恶心呕吐、纳呆腹胀等症状。西医的肾功能损伤表现为肾脏生理功能的减退，与中医的正气不足异曲同工，而浊瘀内停与毒素潴留均为邪气（病理产物）有余，故治疗上宜扶正祛邪、标本兼顾。经络学是祖国医学基础理论核心之一，中药穴位敷贴，是通过经络传导药物的功效，达到内病外治的目的。方中附片为君药，具有回阳救逆的功效，研究发现，附子可以有效改善试验大鼠的血管微循环，降低血压，减少肾小球凋亡，上调血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和降钙素基因相关肽（CGRP）的水平；《证治要诀》言“（附子）得桂则补命门”，肉桂具有补火助阳、温通经脉之功能，且肉桂中的肉桂醛可刺激HepG2细胞中谷胱甘肽的产生和Ⅱ期解毒酶的表达，故臣以肉桂温肾解毒。肾阳虚，目前比较公认其发病环节在下丘脑，主要的表现在于垂体-肾上腺-性腺功能降低[7]，仙灵脾能提高肾上腺皮质激素的表达，此外，更有文献报道[8]，仙灵脾能增强慢性肾衰患者机体细胞免疫功能，与《本草纲目》中谓仙灵脾的“益精气、坚筋骨、补腰膝”之功相似。细辛擅治风寒湿痹，慢性肾衰患者常有腰背酸痛，故佐以细辛。大黄具有泻热破积、活血化瘀功效，临床研究表明[9-10]其能有效降低尿毒症患者体内毒素，增加粪氮量，改善肾脏高代谢，同时还有抑制肾小球系膜细胞增生等作用。以大黄为首配伍川芎、赤白芍等活血化瘀药可改善微循环提高肾小球滤过率。川芎嗪可以降低实验小鼠血清肌酐和尿素氮水平，降低MDA含量，提高SOD，起到保护肾脏的作用，同时降低肾组织匀浆中TNF-α的表达，减轻肾脏的炎性肾损伤，并增加IL-10的分泌，发挥积极的抗感染、抑制炎性因子作用，促进抑炎因子表达，从而改善肾缺血再灌注损伤[11]。川芎嗪可抑制肾脏细胞凋亡[12]，原理主要是川芎嗪降低了糖尿病大鼠肾皮质糖基化终末产物（AGEs）的含量，从而对凋亡相关蛋白Bc1-2和Bax的表达产生调节。沉香、半夏降逆止呕，改善CKD患者恶心呕吐症状。临床试验证明，上述药物合用，具有清除代谢废物，减轻肾脏负担，改善临床症状，有效保护残余肾功，延缓肾衰进展的作用。

试验证明，温肾解毒膏治疗治疗前后组内、组间比较，患者临床症状、尿素氮、肌酐等试验室指标均有明显改善，数据具有统计学意义（P＜0.05），此方法为治疗慢性肾功能不全安全有效的最佳治疗方法之一，且价格低廉，不良反 应小。