重症监护室中心静脉置管患者发生导管相关性感染的危险因素分析

胡健

【摘要】 目的：探討重症监护室中心静脉置管患者发生导管相关性感染的危险因素及护理对策。方法：回顾性分析2019年1-12月本院重症监护室的504例中心静脉置管患者的临床资料，包含性别、年龄、诊断结果、进入ICU后的APACHE-Ⅱ评分、ICU住院时间、总住院时间、合并症情况等基础资料，以及对可能引起导管相关性感染的危险因素进行分析，包括置管类型、置管部位、置管留置时间、主要理化生化指标等。采用单因素和多因素logistic回归分析中心静脉置管患者导管相关性感染的危险因素。结果：504例患者中有73例患者发生导管相关性感染，感染率为14.48%。感染组与未感染组在入ICU时APACHE-Ⅱ评分、糖尿病史、置管季节、置管类型、置管部位、置管时间、血红蛋白含量偏低、白蛋白含量偏低、操作人员工作年限方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。logistic回归分析显示夏季置管、操作人员工作年限<5年、有糖尿病史、APACHE-Ⅱ评分>20分、置管时间>7 d是患者导管相关性感染的独立危险因素（P<0.05）。结论：APACHE-Ⅱ评分>20分、有糖尿病史、夏季置管、操作人员工作年限较短、置管时间>7 d是引起重症监护室中心静脉置管患者发生导管相关性感染的独立危险因素，护理过程中应注意提高护理人员操作和护理技术，选择合适置管方式、缩短置管时间是降低导管相关性感染风险的重要措施。

【关键词】 中心静脉置管 导管相关性感染 危险因素 护理对策

Risk Factors Analysis of Catheter-related Infection in Patients with Central Venous Catheterization in Intensive Care Unit/HU Jian. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -114

[Abstract] Objective： To explore the risk factors and nursing strategies of catheter-related infection in intensive care unit （ICU） patients with central venous catheterization. Method： The clinical data of 504 patients with central venous catheterization in ICU of our hospital from January to December 2019 were retrospectively analyzed， including gender， age， diagnosis results， APACHE-Ⅱ score after entering ICU， ICU length of stay， total length of stay， complications and other basic data， as well as the risk factors of catheter-related infection， including catheter type， catheter location， indwelling time， main physical and chemical indexes， etc. Univariate and multivariate logistic regression were used to analyze the risk factors of catheter-related infection in patients with central venous catheterization. Result： Catheter-related infections occurred in 73 patients of 504 patients， the infection rate was 14.48%. Comparison of APACHE-Ⅱ score， diabetes history， catheterization season， catheterization type， catheterization position， catheterization time， low hemoglobin content， low albumin content， and working years of operators between the infected group and the uninfected group at the time of admission to ICU， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that summer catheterization， operator working years <5 years， diabetes history， APACHE-Ⅱ score >20 points， and catheterization time >7 d were independent risk factors for catheterization associated infection （P<0.05）. Conclusion： APACHE-Ⅱ score >20 points， diabetes history， summer tube placement， short working years of operators， and catheterization time >7 d are independent risk factors for catheter-related infection in patients with central venous catheter placement in ICU. In the nursing process， attention should be paid to improve the operation and nursing technology of nursing staff， and the choice of appropriate placement mode and shortening the time of catheter placement are the important measures to reduce the risk of catheter-related infection.

[Key words] Central venous catheterization Catheter-related infection Risk factors Nursing strategy

First-authors address： Macheng Peoples Hospital， Macheng 438300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.026

中心静脉置管是一种经皮穿刺锁骨下静脉、颈静脉、股静脉并沿血管走向将导管插至到达中心静脉的方法，由于中心静脉血管直径粗、血流量大，穿刺成功率高，注射进入体内的药液可被血液充分稀释，从而降低例如化疗药品等具有刺激性的药物对血管壁造成的损伤，同时也降低了血管并发症发生的风险，且中心静脉置管可长期留置，在避免反复穿刺给患者带来痛苦的同时也可有效预防机械性静脉炎，在危重症患者的抢救和治疗中有广泛的应用[1-3]。但由于中心静脉置管作为医疗外械，静脉导管仍然为有创侵入性操作，为细菌入血创造了条件，导致发生导管相关性感染，而危重症患者并发感染是病死率提高的重要原因之一，因此有效预防导管相关性感染是改善重症患者预后的关键，本次研究探讨重症监护室中心静脉置管患者发生导管相关性感染的危险因素及护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2019年1-12月在本院重症监护室的504例中心静脉置管患者的资料进行回顾性分析，其中男285例，女219例;年龄51～69岁，平均（60.64±3.73）岁。（1）纳入标准：①首次进入重症监护室和首次进行中心静脉置管;②中心静脉置管留置时间超过48 h;③急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）不低于15分;④中心静脉置管前无全身感染迹象;⑤无先天免疫性疾病;⑥临床病历资料记录完整。（2）排除标准：①合并血液系统疾病、循环系统疾病或免疫功能障碍;②进入重症监护室2 d内转出或死亡。根据中心静脉置管期间是否发生导管相关性感染将纳入研究的患者分为感染组（n=73）和未感染组（n=431）。研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 收集整理患者的临床资料，包含性别、年龄、诊断结果、进入ICU后的APACHE-Ⅱ评分、ICU住院时间、总住院时间、合并症情况等基础资料，对可能引起导管相关性感染的危险因素进行分析，包括置管类型、置管部位、置管留置时间、主要理化生化指标等。

1.3 导管相关性感染诊断标准 参考美国疾病控制中心发布的《2011年血管内导管相关感染的预防指南》中导管相关性感染诊断标准[4]，（1）导管相关血流感染：患者留置中心静脉导管后有明确的感染症状，如体温>38.5 ℃或12 h內连续两次测量体温均>38 ℃的发热症状，或患者有寒战、呼吸急促、低血压症状，外周血白细胞计数异常升高，可从导管尖端或外周血样本中培养分离出相同的病原菌株，包含情况为导管尖端定量培养的菌落超过100个或半定量培养的菌落超过15个、中心静脉置管血培养的菌落数为外周血培养的5倍以上或中心静脉置管血培养的菌落出现阳性结果早于外周血

2 h以上;患者有明确的感染灶，且除导管外无明确的血流感染源;外周静脉血培养至少1次阳性。（2）导管定植：患者无明显感染症状或体征，血标本培养阴性而导管尖端培养阳性。（3）导管局部感染：中心静脉置管插管2 cm以上部位发红、压痛、局部硬结或出现脓性分泌物，血标本培养阴性而导管尖端培养阳性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，单因素组间分析采用字2检验，独立危险因素采用多因素logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者导管相关性感染发生情况 504例患者中，73例患者发生导管相关性感染，感染率为14.48%。

2.2 患者导管相关性感染的单因素分析 感染组与未感染组入ICU时APACHE-Ⅱ评分、糖尿病史、置管季节、置管类型、置管部位、置管时间、血红蛋白含量、白蛋白含量偏低、操作人员工作年限方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 患者导管相关性感染的多因素logistic回归分析 logistic回归分析显示夏季置管、操作人员工作年限<5年、有糖尿病史、APACHE-Ⅱ评分>20分、置管时间>7 d均是患者导管相关性感染的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

导管相关性感染是最常见的院内感染之一，有研究报道中心静脉置管占医院感染的六成以上，而中心静脉置管是抢救病危重症患者的重要手段之一，一旦发生感染除延长住院时间、增加治疗费用外，还会对心内膜炎、血栓性静脉炎等不良并发症的发生产生不利影响，严重者可危及生命[5-6]。本次研究结果显示，重症监护室中心静脉置管患者发生导管相关性感染的影响因素包括入ICU时APACHE-Ⅱ评分、糖尿病史、置管季节、置管类型、置管部位、置管时间、血红蛋白含量偏低、白蛋白含量偏低、操作人员工作年限等，可总结为患者自身基础疾病和置管的使用和护理两方面。重症监护室内患者主要为重大外伤、内伤或肿瘤患者，白蛋白和血红蛋白含量处于较低水平，患者处于免疫力较低状态或贫血状态，且血红蛋白含量降低可继而引起细胞携氧能力下降，组织器官由于缺血缺氧导致功能减退，增加了致病病原体感染的风险[7]。糖尿病患者由于自身血糖代谢水平的异常导致机体免疫功能失调，巨噬细胞吞噬能力以及白细胞趋化性减弱，同时血糖高表达状态有益于致病菌的生长，加重细菌感染的风险[8-10]。置管部位与感染之间存在一定的相关性，颈内静脉感染风险较高的原因可能是颈部导管不易固定，头颈活动时血管内的导管随之活动，导管尖端刺激血管从而诱发血管内膜炎性反应，其次头颈部的活动也可导致穿刺部位皮肤缝合处出血渗血，从而增加感染风险[11-12]。目前国内外对中心静脉置管的安全留置时间暂无具体的定论，留置时间太长或太短可分别引起感染或医疗资源浪费等问题，难以形成统一标准，但较多临床研究证实留置时间过长血液中的纤维蛋白可在导管表面沉积并形成纤维蛋白鞘从而包裹致病菌[13-14];其次中心静脉置管作为医疗外械长期留置于体内可加重血管内膜损伤，在血小板的作用下形成血栓继而引发感染[15-17]，因此在进行充分临床评估后，患者生命体征良好、皮肤局部反应正常的情况下一旦不需要导管，应尽早拔除，而针对置管有需求的患者则应在置管过程中筛选尽可能低刺激性的药物并严格执行无菌操作，适当延长置管时间以防止感染[18-20]。

综上所述，APACHE-Ⅱ评分>20分、有糖尿病史、夏季置管、操作人员工作年限较短、置管时间>7 d均是引起重症监护室中心静脉置管患者发生导管相关性感染的独立危险因素，应充分评估患者病情，选择合适置管方式、缩短置管时间护理过程，注意提高护理人员操作和护理技术。

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（收稿日期：2020-08-06） （本文编辑：姬思雨）