妊娠期糖尿病患者的营养治疗与运动管理

雷琰 王永俊 赵长峰 程振倩

近年来,随着人们的饮食结构发生改变、生活压力不断增加、生活环境改变,都影响着母婴健康。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期发生的不同程度葡萄糖耐量异常,不包括妊娠前已存在的糖尿病［1］。GDM 是妊娠期常见并发症,有研究表明,GDM 在我国患病率已达到17%［2］。GDM 的发生会对母婴健康造成不同程度的伤害。对于孕妇,会造成流产率的增加(可达15%～30%)；当合并肾病时,子痫发生率可高达50%；易发生羊水过多现象；易复发GDM；易导致难产、产道损伤、产程增长、感染等；极易引发胎儿及新生儿的宫内发育迟缓、胚胎死亡、胎儿畸形、早产、新生儿呼吸窘迫等多种并发症。营养治疗与运动管理是目前针对GDM 患者较为安全、有效的干预措施。其中约有85%的GDM 患者采用饮食治疗,调整饮食结构,可以达到理想的血糖范围［3］。本研究旨在通过科学合理的营养、运动手段,稳定GDM 患者血糖,使其血糖值控制在正常范围内,改善其疾病体征,减少或延迟并发症的发生,降低对母体及胎儿的损害,尽可能保证母婴健康。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019 年10 月～2020 年5 月收治的28 例GDM 患者作为研究对象,年龄22～37 岁,平均年龄(27.0±3.4)岁；身高157～175 cm,平均身高(163.0±4.1)cm；体质量58～80 kg,平均体质量(66.8±6.0)kg。均在本院进行产前检查时确诊为GDM。排除标准：双胎妊娠；本次系体外受精联合胚胎移植受孕；在妊娠前已患其中之一者：糖尿病、高血压、心脑血管系统疾病、肾病、肝病、甲状腺疾病等合并症；有糖尿病治疗史者；B 超确认子宫畸形或胎儿畸形者［4］。

1.2GDM 诊断标准 采纳《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》［5］诊断标准：在妊娠24～28 周进行GDM 筛查。空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L 即可诊断为糖尿病。FPG 正常者(≥4.4 mmol/L 且＜5.1 mmol/L) 再行葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)。OGTT：采用75 g 糖耐量试验。试验前3 d 正常饮食,最后一餐与OGTT 间至少间隔8 h 后,口服葡萄糖75 g,测量血糖值：空腹血糖＜5.1 mmol/L,口服糖后1 h 血糖＜10.0 mmol/L,口服糖后2 h 血糖＜8.5 mmol/L,诊断标准规定只要其中任意一项达到或超过正常值,可确诊为GDM。

1.3方法 患者均给予营养治疗、运动管理进行干预。

1.3.1营养治疗 依据《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》［5］中提供的方案给予营养治疗与支持,嘱其监测血糖,定期复诊。根据GDM患者的一般情况、现病史、既往史、膳食史、运动及睡眠情况等对患者的营养状态进行分析研究。按照GDM 患者饮食治疗原则在控制总能量的基础上,合理选择食物,做到营养均衡,在提高生活质量的同时达到较好的控制血糖的目的。观察患者的病情变化、生命体征,并根据实施过程中所发生的问题随时调整饮食、运动计划。

1.3.1.1营养素的合理摄入 根据患者不同妊娠前体质量和妊娠期体质量增长速度合理控制总能量。妊娠13+6 周内的能量摄入与非妊娠时相比基本保持不变,妊娠14～27+6 周内的能量摄入可增加300 kcal/d,妊娠28 周后的能量摄入可增加500 kcal/d。妊娠前消瘦［体质量指数(BMI)＜18.5 kg/m2］的孕妇,建议能量摄入35～40 kcal/(kg·d)；妊娠前体质量正常(18.5 kg/m2≤BMI＜24.9 kg/m2)的孕妇,建议能量摄入30～35 kcal/(kg·d)；妊娠前肥胖(BMI≥25 kg/m2)的孕妇,建议能量摄入25～30 kcal/(kg·d)。

通常膳食碳水化合物供能比为50%～60%,为避免出现低血糖及酮症酸中毒,膳食碳水化合物摄入量应≥150 g/d。膳食蛋白质供能比为15%～20%,保证其中1/3 为优质蛋白质。膳食脂肪供能比为25%～30%为宜。推荐摄入膳食纤维25～30 g/d。

1.3.1.2各类食物的合理选择 主食多选粗杂粮代替精细粮。现可为患者提供的粗粮为三合面馒头(50 g 1 个、100 g 1 个),粗杂粮更有利于稳定餐后血糖,避免突然的升高,且比细粮饱腹感强。少食粥类、面条、油炸食物等容易升高血糖的主食。保证绿叶蔬菜、菌菇类、瓜菜类摄入600 g/d 左右,摄入富含淀粉的根茎类食物时应相应的减少或代替主食食用,鱼禽瘦肉类摄入量控制在150～200 g/d 左右。

为GDM 患者提供的营养餐先由营养医师利用食物交换份法制定个体化食谱,营养技师进行食物称量,厨师经培训后严格按照食谱制作食物,由配餐员配送至每例患者,用餐结束后营养技师统一记录用餐情况,营养医师根据记录随时调整营养餐。每餐提供两荤两素、一份主食、一份青菜汤(无勾芡)。膳食供应原则是低盐低脂无精制糖饮食,少量多餐(每日4～6 餐),定时定量,合理分配一日热量。

1.3.1.3体质量管理 每周准确测量体质量1 次,持续进行检测,并绘制体质量变化图。对于体质量增长过快的GDM 患者,饮食不能太精细,要粗细搭配,以粗杂粮代替部分细粮；多吃低能量、高体积、含水量大的食品,增加优质蛋白,适量控制碳水化合物,低盐低脂、低血糖生成指数(GI)食物摄入,减慢吃饭速度；运动1 h/d,如散步、体操。对于体质量增长过缓的GDM 患者,应适当增加总热量的摄入；增加餐次(正餐次数至4～5 次)及每餐餐量；调整进餐顺序,先进食能量密度较高的主食及肉类,再进食汤类。不可空腹时间过长,亦不可暴饮暴食。过度节食和控制体重,会引发低血糖及酮症酸中毒,会造成胎儿发育迟缓；能量摄入过剩,会导致肥胖、胰岛素抵抗,加重糖代谢紊乱,加重并发症,并影响胎儿的正常发育。

1.3.2运动管理 以GDM 患者病情的实际情况及变化、进食状况,制定合理、科学的运动方案。主张患者用餐30 min 后进行适量的有氧运动(又称耐力运动),运动应从低至中等强度,避免过长、过量、过度运动。患者在运动期间应有医护人员或家人陪同,确保患者运动时的安全,若运动中出现腹痛、阴道流血、低血糖、心慌等症状时,因立即停止运动并及时就医。患者运动完成后,需对心率、血压等指标进行严密监测,了解患者的生命体征是否处于正常及可控范围。

在此基础上,患者还进行必要的营养基本知识及相关技能的宣教、心理指导,使其充分认识到健康的饮食与合理的运动是改善GDM 患者疾病状态的重要因素。利用微信宣教(微信好友、微信群、公众号)、记账的方式提高GDM 患者依从性,减少错误营养、运动的发生。同时定期对GDM 患者进行必要的健康检查工作,了解患者营养状况,告知其在妊娠期间保持良好营养状况的重要性。

1.4观察指标 通过自身对照,比较患者干预前后空腹血糖、糖化血红蛋白、尿蛋白、尿酮体水平。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。首先通过Kolmogorov-Smirnov 进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1干预前后空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较 干预后,患者空腹血糖、糖化血红蛋白水平均低于干预前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 28 例患者干预前后空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较()

表1 28 例患者干预前后空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较()

注：与干预前比较,aP＜0.05

2.2干预前后尿蛋白、尿酮体水平比较 干预后,患者尿蛋白、尿酮体水平均低于干预前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 28 例患者干预前后尿蛋白、尿酮体水平比较()

表2 28 例患者干预前后尿蛋白、尿酮体水平比较()

注：与干预前比较,aP＜0.05

3 讨论

本研究结果显示：干预后,患者尿蛋白、尿酮体水平均低于干预前,差异有统计学意义(P＜0.05),表明因GDM 而导致的肾脏损伤状况减轻,干预对改善GDM 合并肾病有明显效果。干预后,患者空腹血糖(7.53±1.21)mmol/L、糖化血红蛋白(7.38±1.21)%均低于干预前的(12.59±2.92)mmol/L、(8.89±1.56)%,差异有统计学意义(P＜0.05),有效反映了其有利于GDM 患者血糖控制,可使血糖处于较平稳状态。

做好相关预防及控制工作,对于确保孕妇与胎儿安全具有非常重要的现实性意义。临床将GDM 分为两级：A1 级为通过饮食和运动即可控制血糖；A2 级为使用胰岛素才能控制血糖［6］。目前,妇产科医生对GDM 患者的膳食营养保健重视度明显增强,孕妇本人对孕期膳食营养意识也逐渐增强［7］。合理饮食是GMD治疗的基本措施,多数孕妇通过饮食控制可获得满意的血糖控制效果和良好的妊娠结局,不需要用胰岛素治疗［8］。但仍有部分孕妇通过单纯饮食控制无法获得满意效果,需进行个体化营养干预,调整饮食结构、合理能量摄入、必要的运动及体质量管理,并根据孕妇的体质量指数和血糖水平给予规范化治疗,在保证孕期营养供给的前提下,平稳控制血糖,以改善孕婴妊娠结局［9］。

综上所述,营养治疗与运动管理可帮助GDM 患者平稳控制血糖,通过改变不良饮食习惯、强化运动管理,以保持良好的营养状态,达到降低孕婴并发症发生率、改善妊娠结局及新生儿结局、提升母婴生存质量的目的。对GDM 患者进行营养治疗、运动管理是临床营养工作可以发挥优势及特色的方向,目前就全国范围来看,开展模式尚未成熟,缺乏规范的诊疗路径。应通过医院间交流、合作等形式在工作中逐渐完善诊疗流程,规范孕期营养管理模式,使其在临床上得以推广应用。