经鼻高流量氧疗对AECOPD患者血清淀粉样蛋白A及细胞因子的水平变化分析

梁金排 刘淑红 赵红玲 肖翠君

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要是一种以不完全可逆的气流受限为特征，只能予以预防和治疗的常见慢性疾病[1]。多数COPD急性加重期(AECOPD)患者存在呼吸衰竭，因此积极纠正呼吸衰竭和改善氧合是治疗的重中之重。经鼻高流量氧疗即经鼻导管高流量加温湿化(high flow nasal cannula，HFNC)氧疗，是目前国内外临床中应用比较广泛的一种无创呼吸辅助通气方式，其优势可以改善氧合状态、降低死腔通气、较少呼吸做功、保护气道的纤毛清除能力、提高患者的舒适感[2]。多项研究表明，HFNC对COPD的治疗有重要意义[3-5]，本篇文章主要是通过研究AECOPD给予HFNC治疗前后血清淀粉样蛋白A(SAA)及细胞因子的变化，探讨HFNC治疗AECOPD的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2020年5月衡水市人民医院老年病二科的64例AECOPD患者作为研究对象。应用随机数字表法将患者分为鼻导管吸氧组和HFNC组，每组32例。鼻导管吸氧组中，男18例，女14例；年龄65～85岁，平均(67.8± 2.1)岁；病程10～36年，平均(19.1±8.1)年。HFNC组中，男17例，女15例；年龄65～83岁，平均(68.3±2.5)岁；病程9～38年，平均(19.5±7.9)年。2组患者的年龄、性别比、危重程度、病程、肝功、肾功、血脂、血糖等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入选对象均签署知情同意书，且经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥65岁；②AECOPD的诊断符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)》中的相关诊断标准[6]；③意识清楚、能正常交流、能配合医护诊疗工作。

1.2.2 排除标准：① pH值<7.25 及 PaCO2≥60 mm Hg；②存在上呼吸道阻塞性疾病；③严重脏器功能衰竭；④存在肺部感染以外的其他脏器感染性疾病。

1.3 方法 2组均选择针对性抗菌药物进行治疗，给予沙丁胺醇(深圳大佛药业有限公司)解痉平喘、氨溴索(天津药物研究院药业有限公司)化痰、维持内环境稳定、加强营养支持及心理疏导等综合治疗，治疗7 d。鼻导管吸氧组给予鼻导管吸氧辅助治疗，氧流量1～3 L/min，依据外周血氧饱和度调节吸氧浓度。HFNC组给予经鼻高流量加温湿化氧疗辅助治疗，经鼻高流量湿化氧疗仪是由新西兰 Fisher-Paykel 公司所生产的 Optiflow，氧流量20～40 L/min，氧浓度30%～50%，氧气温度保持在37℃，湿度保持100%。2组均持续治疗24 h。在治疗过程中严密观察2组患者的血气分析及生命体征，如果病情严重恶化应及时进行无创正压通气治疗。

1.4 观察指标 入选患者均于入院后治疗前抽取空腹肘静脉血5 ml。(1)比较2组治疗前及治疗后24 h C-反应蛋白(CRP)、淀粉蛋白A(SAA)水平。(2)抽取2组治疗前及治疗后2 d的清晨空腹肘静脉血，经过离心分离后，应用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、 肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素-γ(IFN-γ)、白细胞介素-10(IL-10)，比较2组治疗前及治疗后24 h (IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ、IL-10的水平。(3)记录2组气道湿化效果,气道湿化效果的标准参照文献制定[7]。 湿化满意:患者湿化后呼吸通畅、痰易咳出、痰液稀薄,湿化后情绪安静; 湿化尚可:患者湿化后呼吸较为通畅,痰可咳出、痰 液较为稀薄,湿化后情绪较稳定,但仍有间断焦躁 感;湿化不足:患者湿化后痰液仍黏稠,不易咳出,咳嗽时有血氧饱和度降低,伴有情绪焦躁不安。(4)记录2组舒适度,采用舒适度评分(BCS)评定,该评分包括环境刺激、体位不适、不受关心、操作不适、情绪变化,每一项按照Likert5级评分法评定,1级(无)～ 5级(严重),每项评分1～5分,总分5～25分,分为非常不舒适(>19～25分)、不舒适(>10～19分)、 较为舒适(>5～10 分)、非常不舒适(1～5 分)、分值越低表示舒适度越高[8]。

2 结果

2.1 2组SAA和CRP比较 2组治疗前SAA、CRP水平比较无统计学意义(P>0.05);HFNC组治疗后24 h血清SAA、CRP较治疗前明显下降(P<0.05)，鼻导管吸氧组较治疗前无明显下降，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后24 h，HFNC组SAA、CRP与对照组比较下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 AECOPD经鼻高流量氧疗治疗前后SAA、CRP水平比较

2.2 2组细胞因子比较 2组治疗前IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ、IL-10水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);HFNC组治疗后24 h IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ较治疗前明显下降(P<0.05)，IL-10与治疗前相比有所升高，差异有统计学意义(P<0.05)，鼻导管吸氧组 IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ、IL-10较治疗前，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后24 h，HFNC组 IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ较对照组明显下降。IL-10较对照组明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 AECOPD经鼻高流量氧疗治疗前后细胞因子水平比较

2.3 2组气道湿化效果比较 HFNC组气道湿化总有效率明显高于鼻导管吸氧组(P<0.05)。见表3。

表3 2组氧疗后24 h气道湿化满意率 n=32,例(%)

2.4 2组患者舒适度比较 HFNC组患者舒适度分级优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组氧疗后24 h舒适度比较 n=32,例(%)

3 讨论

我国COPD的发病率呈逐年上升趋势，目前发病机制尚不清楚，一般认为该病的发生发展与免疫功能下降、肺功能不断恶化及炎性细胞浸润有关[9]。中国将年龄超过60周岁的人群称为老年人[10]，此类人群为COPD的高发人群,且肺功能严重损害的占比较高。在老年COPD患者中，严度肺功能损害(GOLD 3～4级)占9.3%，在40～59岁COPD患者中这一比例为6.2%[11]。AECOPD是指COPD患者呼吸道症状急性恶化，需要进行额外的治疗，常伴随着气道炎症的加重、黏液分泌的增多以及显著的气道闭陷[12]。

COPD是一种慢性炎性反应疾病，随着炎性反应不断刺激，COPD患者机体内炎性因子亦随着增长，当达到一定程度，患者将会进入AECOPD，进而导致患者出现全身性炎性反应，表现为促炎性因子升高。

血清SAA是一种急性相蛋白， 由炎性介质产生，可作为AECOPD生物标志物[13]。CRP作为另一种急性时相蛋白，在炎性反应启动的数小时升高，48 h达到高峰，随病变消退、组织功能的恢复可回复到正常水平。CRP主要在白细胞介素-26(IL-26)介导下由肝脏合成的一种急性时相蛋白，是敏感的炎性反应指标。本研究结果显示，HFNC组治疗后24 h血清SAA、CRP明显下降，治疗后24 h，HFNC组SAA、CRP与对照组相比下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

细胞因子是一类具有分子量小、生物活性较高特性的小蛋白物质或多肽，参与机体的免疫应答、炎性反应和细胞生长分化等过程[14]。细胞因子可以分为白细胞介素(IL)、干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子(TNF)和集落刺激因子(CSF)等，细胞因子风暴是指病原菌感染机体后后上述细胞因子段时间内大量释放入血的现象，从而在关键器官内产生大量的炎性反应。在感染期间早期清除病原体非常重要。

细胞因子风暴在新型冠状病毒肺治疗过程中得到很高的重视，治疗 COVID-19尚无特效药，临床中的治疗措施中主要以抗病毒、拮抗炎性因子、糖皮质激素、人球蛋白和恢复者血浆等，达到抑制炎症、增强机体免疫力的目的[15]。在ACOPD出现肺部感染后也可导致细胞因子升高，在本研究中发现，本研究结果显示，治疗后2组患者24 h IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ水平均明显降低，HFNC组降低的水平高于鼻导管吸氧组(P<0.05)，促炎因子IL-10与鼻导管吸氧组相比有所升高，差异有统计学意义(P<0.05)。导致细胞因子明显下降和促炎因子明显升高的原因，可能与HFNC能够增强肺部纤毛摆动，黏液纤毛清理，肺泡复张，减少鼻咽部气道阻力，促进痰液的排出，改善AECOPD患者的呼吸道功能，加快肺部的血液循环，这样可使肺部的炎性因子得以迅速的转运、吸收，以达到炎性反应消退的作用[16]。

近年来,国内外已广泛应用HFNC此种无创呼吸模式,该模式可将氧气充分湿化，并使温度加至 37℃，这样可以保障气道黏膜纤毛的生理功能，减少鼻腔、气道的干燥[17]。本研究结果显示中，研究组的气道湿化的总有效率高于对照组，表明HFNC可有效地促进痰液的稀释和排出，缓解患者呼吸道阻塞症状。

有研究显示，重症监护室患者吸入氧流量>4 L/min时，临床实践推荐应用加温加湿氧疗[18]。传统氧疗因吸入气体未通过加湿，可造成口鼻腔干燥、出血、鼻窦疼痛等不适，而经鼻高流量氧疗能精确提供适宜人体的温度和湿度氧气，给予气道正压，改善气道黏膜纤毛生理功能，从而使患者的舒适度及耐受性均有提高[18,19]，且不需要鼻面罩，可降低患者的闭塞感。有国外研究表明，HFNC组在舒适度及耐受性等方面比NPPV组更好[20]。本研究结果发现，研究组患者舒适度分级优于对照组,BCS评分低于对照组，增加了患者治疗舒适感。

本研究的局限性在于样本例数偏少，结果可能存在偏倚，仍需大样本的研究进一步证实。