内痔与混合痔“四因素”评估方案的建立及临床应用价值的探讨

赵永昌，刘姣姣，吴潇烁，孙锋，李洪杰，金鑫，李玉英△

1广州中医药大学第一附属医院肛肠科 广东广州510405

2广州中医药大学第一临床医学院 广东广州510405

痔病是肛肠科最常见的疾病。在我国，痔病的诊治（含手术治疗）从大城市三甲医院到中小城镇的县级及镇级医院都已普及。但痔的规范化治疗和手术方式的合理选择仍然是肛肠领域研究的热门课题，新理论、新技术与新经验的交流丰富了临床诊治方法。如何准确评估患者病情进而制定个体化治疗最佳方案，一直以来都是肛肠科临床医师关注的问题。一个好的痔评估方案不仅应有助于制定有效的治疗决策，还应有助于科学、客观评价疗效并易于比较不同研究的治疗结果。本文通过分析痔评估方案的研究现状，对当前应用最广泛的Goligher分类法进行评述，进而提出一种依据痔的脱垂程度、痔病的出血症状、痔核占据肛管环周的比例、混合痔的外痔部分类型共四个因素对内痔、混合痔进行评估的方案，并对其临床应用方法进行介绍。

1 痔评估方案的研究现状

随着痔病治疗方法的增多，如何准确评估患者病情进而制定最佳治疗方案逐渐成为一个热点问题，不同的手术方式有其相应的适应证，且同一痔病的不同治疗术式各有利弊。手术方案不仅需要针对痔脱垂程度，还需要考虑痔的体积大小、占据肛管环周的比例和伴随的临床症状[1]。在现有痔手术相关的绝大部分临床随机对照研究中，侧重点在于比较手术方法的优劣，而未能依据统一、准确的痔评估方案对纳入研究对象进行分层[2-4]。如果纳入研究对象存在较大的异质性，由此进行不同术式之间或不同研究之间的疗效比较则难以得出中肯、准确、可靠的结论，这其中的重要原因就在于缺乏全面、精准的痔评估方案。

Goligher分类法是当前应用最广泛的痔评估方案[1]，如美国[5-6]、日本[7]、意大利[8]、法国[9]及我国[10]结直肠外科领域医师相关协会制定的痔病诊治指南大都是运用类似Goligher提出的分类法[11]评估痔的严重程度。但是，Goligher分类法仅根据脱垂程度对痔进行分类，对痔严重程度的评估尚不够准确、全面，这也容易放大不同医师所制定临床治疗方案的差异性[4]。因此，Rubbini等[12]认为现有指南在痔分类和治疗选择的一致性方面存在争议，将治疗方案的最终选择权留给外科医师的偏好，未达到制定指南的主要目标——让专业人员的临床行为尽可能保持同质性。临床指南应该是医师的工作工具，集科学的综合证据编纂而成，提供有效的治疗方案选择与详细的适用范围，如果所采用的痔分类法不准确、不全面，将导致医师在选择治疗方案时难以达成相对一致的观点。

部分肛肠病专家对此提出了疑问，并相继提出了一些改进或修订Goligher分类法的方案。Nyström等[13]提出了一种将重要的痔病伴随症状（疼痛、灼烧感、出血、渗漏和脱垂）纳入考虑的评估系统。Lunniss等[14]提出基于痔解剖位置的分类，描述为原发性痔（在肛垫的三个典型部位）和继发性痔（在肛门其他部位）及其表现为痔核独立或相互融合占据肛管环周，并根据症状描述为脱垂和非脱垂。El⁃betti等[15]提出了一种单个痔核分类法（single pile hemorrhoid classifification，SPHC），SPHC考虑到痔核个数、每个痔核的内痔和外痔的特征，并将SPHC与Goligher分类法进行对比。该研究显示Goligher分类法在比较痔尤其是重度痔的手术效果或手术操作指标时存在较为明显的不足。也有建议将痔的脱垂程度与症状学和（或）疾病的普遍病因相结合[16-17]，以说明痔病的其他特征。但这些建议各有侧重，也未达成较为统一的意见[18]。

以上这些建议的提出也促发了一些改变，2016年印度结直肠外科医师协会关于痔的分类方案[19]增加了痔核的数量、占据肛管环周的比例、是否伴有血栓或坏疽的考虑（见表1），以及基于此分类方案制定的治疗流程图。在2017年发表的《日本肛门疾病实践指南Ⅰ.痔》[7]中，Goligher分类法被描述为针对内痔脱垂程度的分类；该指南简单介绍了PATE2000-Sor⁃rento研究[20]中对内痔和外痔的位置和急性情况的评估方案，以及其修订版（PATE2006）[21]中创建的包括症状在内的评分系统；该指南也提到结肠镜检查下痔的评估方案[22]，其中痔核占据肛管环周比例、大小、色泽与出血症状有很好的相关性。

表1 《印度结直肠外科医师协会（ACRSI）痔的管理实践指南—2016》中关于痔的分类方案[19]

2 “四因素”痔评估方案参考因素的选择

目前痔病在病理生理学相关的研究方面尚未达成一致结论，但最为广泛接受的理论是肛垫下移学说。我国痔临床诊治指南（2006版）[10]指出，内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理改变和移位，外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流淤滞、血栓形成或组织增生。Goligher分类法仅评估了痔病在纵轴上的临床特征——脱垂，即病变肛垫下移的严重程度，而未考虑痔病在横轴上的特征即痔核占据肛管环周的比例。当然，还应注意到内痔隆起的高度以及痔核之间的界限是否清晰等情况。

Goligher分类法存在的另一个问题[23]是未体现出整个痔病系统（齿状线上下）的进展（动态演变），从而不利于理解内痔和外痔之间的因果与联系。关于内痔与外痔的关系，Lunniss等[14]认为外痔本身并不是一个解剖实体，而是内痔的延伸，代表了一种由内痔进展带来的继发体征，这在混合痔的表现中尤为明显。在对痔病进行评估时，外痔的特征要同时加以考虑。因此，在制定治疗方案时，与外痔相关的治疗也要加以考虑。在国内，我们将外痔分为结缔组织性外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔共四类[10]。在《中华人民共和国中医药行业标准中医肛肠科病证诊断疗效标准ZY/T 001.7—94》[24]中，炎性外痔由肛缘皮肤损伤或感染、红肿或化脓产生；血栓性外痔的定义是因肛门静脉炎症或便时用力过度而致肛门静脉丛内有血栓形成、皮下隆起疼痛者。笔者认为，炎性外痔和单纯的血栓性外痔符合中医学对“痔”的定义，即肛周的异常突起组织，属于特殊类型的痔，与内痔的疾病进展并没有直接和必然的相关性，在对内痔及混合痔进行评估时不应作为主要参考因素。

便血是大部分痔病患者就诊的首发症状，也是痔病最常见的症状。在临床实践中，由痔导致贫血的患者肛门镜检查可以直接观察到痔黏膜存在严重的充血、水肿、糜烂甚至大量溃疡，其严重程度与该类患者贫血程度相关。组织学研究也发现，肛垫内严重的炎性反应会影响结缔组织以及动脉和静脉血管壁，导致局部缺血，继而发生黏膜溃疡和出血[25]。因此，痔出血的特点可反映内痔黏膜的组织学状态，在对痔进行临床评估及制定治疗方案过程中是重要的参考因素。

因此，笔者提出的新方案以内痔、混合痔作为评估对象，选取痔的脱垂程度（degree of pro⁃lapse）、痔病的出血症状 （bleedingofhemor⁃rhoids）、痔核占据肛管环周的比例（the proportion of anal canal circumference occupied）、混合痔的外痔部分类型（types of external hemorrhoids if it is mixed hemorrhoids）共四个因素对内痔、混合痔进行评估。事实上，前两个因素是临床中促使痔病患者就诊的主要症状，是目前我国痔病分度的主要依据，也是评估患者是否具有手术指征的主要依据。后两个因素是临床医师制定治疗方案特别是具体手术方案的重要参考。

3 “四因素”痔评估方案的建立

基于笔者团队的痔病诊疗临床实践经验并参考当前痔病评估的研究进展，提出“四因素”痔评估方案，用于内痔、混合痔的临床评估。见表2。

表2 内痔与混合痔的“四因素”痔评估方案

表2 （续）

4 记录方法及其应用

本方案可选取“脱垂程度”中的“脱垂”（pro⁃lapse）、“出血症状”中的“出血”（bleeding）、“痔核占据肛管环周比例”中的“环周”（circumfer⁃ence）、“混合痔的外痔部分”中的“外痔”（exter⁃nal hemorrhoids）四组英文首字母并分别后缀以阿拉伯数字作为简略记录表达方式。

如诊断痔（P3B4C2E2），即：该患者患混合痔，主要特点是每次排粪时痔核脱出于肛门外，便后需要手辅助回纳入肛门内；痔反复出血或近期持续出血，或伴有中度及以上由痔导致的贫血；主痔痔核占据肛管环周比例≥1/4且<1/2；混合痔的外痔部分为结缔组织性外痔。

在具体临床应用过程中尚需注明是术前诊断还是术中诊断，因为二者很可能会有差别。术前诊断除肛肠科专科医师对患者行常规问诊、肛门专科检查外，建议参考患者排粪后即刻肛门拍照的照片作为参考，有助于明确治疗方案是采取保守治疗还是手术治疗，如需手术则初步决定采取何种手术方案。术中诊断是在良好的麻醉条件下，对患者进一步行详细直肠指诊、肛门镜检查并行模拟排粪试验（痔脱出试验）后做出的诊断，是决定采取何种手术方案的最终依据。

本文提出的内痔与混合痔“四因素”痔评估方案在痔的治疗方法选择和比较方面有可能更容易达成一致。如某患者诊断痔（P3B3C1E2），即表明患者主痔脱垂严重且便后需手辅助方能回纳、痔经常出血、主痔痔核占据肛管环周比例<1/4、混合痔的外痔部分为结缔组织性外痔，则此患者有手术指征，采取混合痔外剥内扎术即可。再如某患者诊断痔（P4B3C4E3），即表明患者主痔痔核持续脱出于肛门外、痔经常出血、主痔痔核占据肛管环周比例≥3/4、混合痔的外痔部分为静脉曲张性外痔，则此患者有手术指征，采取吻合器痔上黏膜环形切除钉合术联合静脉曲张性外痔剥除术较为恰当。当然，该方法评估内痔、混合痔也存在记忆内容较多、临床应用繁琐等不足。目前还缺乏相关临床应用研究，是否能达到预期的信度和效度尚未可知。

对痔病进行科学、规范的评估是制定治疗方案的基础，针对不同阶段、不同类型的痔病选择合理的药物、手术方式及各种辅助手段进行治疗的组合方案不尽相同，应不断改进、细化评估方案，以期更全面、准确地评估痔病。本文提出的这一方案还需进一步临床探讨，以评价其临床应用和科研价值。