STEMI行急诊PCI术中联合应用冠状动脉内注射重组人尿激酶原对慢血流的影响

郭萍 李新* 郭振峰 郑进民

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心源性死亡的主要原因之一，起病急，病情重，病死率相对较高，目前最有效的治疗方法为急诊行冠状动脉介入治疗（PCI），治疗成功率较高，但急诊PCI术中有发生慢血流甚至无复流的风险，从而增加术中及术后风险、加重心肌损伤［1-2］，急性STEMI血栓负荷较重，可能为急诊PCI术中发生慢血流/无复流的主要原因［3］，术中应用冠状动脉内注射替罗非班，有一定的改善血流作用［4］，但部分患者仍有慢血流/无复流的发生。有研究报道尿激酶原经导管靶向注射于外周动脉血栓形成局部，溶栓作用确切，用量较小，出血风险较小［5］。本研究旨在观察PCI术中联合冠状动脉内注射尿激酶原对血栓负荷较重的STEMI慢血流的改善作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年3月本院因急性STEMI行冠状动脉造影术提示血管闭塞伴有较重血栓负荷的患者122例，纳入标准：（1）发病时间<12 h；（2）冠状动脉造影证实单支血管闭塞伴有较重血栓负荷，病变血管为冠状动脉主支血管：LAD、LCX、RCA；（3）年龄18~70岁；（4）无溶栓禁忌证。排除已行静脉溶栓患者。随机分为尿激酶原组（60例）和对照组（62例），两组患者性别、年龄、基础病、病变血管等一般情况差异无统计学意义，具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法 术前所有患者均给予嚼服拜阿司匹林300 mg，口服替格瑞洛180 mg、可定10 mg，急诊术中导丝通过闭塞血管后，应用抽吸导管行血栓抽吸术，尿激酶原组通过抽吸导管在病变血管处给予注射尿激酶原10 mg，对照组则未给予尿激酶原。

1.3 观察指标 （1）观察病变血管PCI术后即刻血流恢复情况：①TIMI血流分级：0级：病变血管无前向血流；1级：病变血管有前向血流，但不能完全充盈远段血管；2级：病变血管有前向血流，能完全充盈远段血管，但需要>3个以上心动周期；3级：远段血管在3个心动周期内即完全充盈；2级界定为慢血流。②TIMI血流帧数计数（TFC）：造影剂开始充盈病变血管起始段至远段所需帧数（30帧/s）；③校正TIMI血流帧数（cTFC）；④术后2 h抬高ST段回落>70%例数。（2）术后心脏结构及功能情况：术后1周内心脏超声检查，包括左室舒张末期内径（LVDd）及左室射血分数（LVEF）。（3）主要心脏不良事件（MACE）：心肌梗死再发、严重心绞痛、室性心律失常、心力衰竭、心源性休克、心因性死亡。（4）出血事件：颅内出血、消化道大出血、肉眼血尿等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后血流恢复情况比较 见表2。

表2 两组患者术后血流恢复情况比较

2.2 术后心脏结构及功能情况 两组患者术后1周内心脏超声提示LVDd及LVEF未见明显差异，两组均未见室壁瘤。

2.3 主要心脏不良事件 尿激酶原组皮下注射低分子肝素期间出现1例刷牙时牙龈少量出血，5例皮下注射区域出现瘀斑，均未做特殊处理，停用低分子肝素后均好转；对照组使用低分子肝素期间7例出现注射区域皮下瘀斑，停药后好转。见表3。

表3 两组患者术后1周心血管不良事件发生率比较

3 讨论

急诊PCI是目前急性心肌梗死最为有效的治疗方法，PCI治疗目的即为尽快开通闭塞血管，尽快恢复有效心肌血液灌注，尽量挽救濒死心肌细胞。但在急诊PCI术中，常发现术后患者冠状动脉血流偏慢，甚至无复流现象，血流偏慢将导致心肌灌注不足，有研究报道STEMI行急诊PCI术后，30%~50%患者心肌并未得到充分有效灌注［6］。对于急性心肌梗死患者，非有效的心肌灌注将可能影响濒死心肌细胞的挽救，增加术后心血管不良事件的风险，包括严重心律失常、心力衰竭、再发心绞痛，甚至增加心因性死亡的风险。心肌灌注减少在造影过程中可表现为冠状动脉血流减慢、慢血流甚至无复流，慢血流/无复流的发生与多种因素相关，其中微血栓栓塞为重要原因，急性心肌梗死大部分为斑块破裂、血栓形成导致血管闭塞，故该类STEMI患者通常血栓负荷较重，PCI术虽然开通血管，恢复大血管血流，但在预扩张血管、植入支架时均会对斑块、血栓产生挤压，导致微血栓形成阻塞微血管，从而影响心肌灌注，表现为血流偏慢。

重组人尿激酶原作为一种通过基因工程方法制备的新型纤溶酶原激活剂，目前主要应用于各部位血管梗塞的溶栓治疗，效果显著，但全身应用需较大剂量，有发生出血的风险，近年来国内外已开展应用靶向导管局部梗死部位注射尿激酶原溶栓开通闭塞血管的研究，效果显著［5］，同时局部应用较小剂量尿激酶原即可达到溶栓效果［7］，联合应用PCI术明显改善术后心肌灌注水平［8］。本资料结果显示，尿激酶原组慢血流发生率明显低于对照组，冠状动脉血流速度明显快于对照组，提示急诊PCI术中联合应用冠状动脉内注射尿激酶原能明显改善术后冠状动脉血流，改善心肌灌注，减少慢血流的发生，同时并不增加出血事件。