基于多学科协助的综合护理模式对干燥综合征患者的影响

金妙娟 杜红卫* 凌小珍 耿静 唐霞伟 徐剑文

干燥综合征（SS）是一种临床常见的自身免疫性疾病［1］，主要表现为口、眼干燥，也可引起关节炎、肌痛、皮疹及多系统内脏损害［2］。由于干燥综合征病程长，迁延不愈，越来越多患者出现慢性疼痛、睡眠障碍、疲劳无力、焦虑抑郁等问题，使患者的生活质量明显下降［3］。因其生理、心理方面的特殊性，单一传统护理模式已无法满足广大患者需求，而基于多学科协助的综合护理模式是近年来出现的新型护理形式，已经在临床上规模使用，旨在与疾病相关的多个专科组建专业护理团队，互相配合、通力合作制定出个性化护理方案，以达到最佳的护理效果［4］。作者对SS患者进行多学科协助的综合护理干预，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年8月至2020年2月本院SS患者96例。纳入标准：（1）所有患者均符合2010年干燥综合征国际分类（诊断）标准；（2）有一定阅读分析能力基础，能完成问卷调查并填写符合要求；（3）自愿参与。（4）年龄18~80岁。排除标准：（1）患有其他严重心脑血管疾病或合并其他风湿免疫疾病者；（2）正在使用抗抑郁、抗焦虑等精神心理疾病药物者；（3）认知行为异常者。（4）因腺体、关节、皮肤、肺部、肾脏、周围神经、中枢神经、血液系统等器官系统受累有使用激素指征的患者。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。随机分为观察组与对照组，各48例。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料的比较［n（%）］

1.2 方法 所有患者入组后均给予药物治疗：硫酸羟氯喹200 mg，2次/d、白芍总苷胶囊0.6 g，3次/d治疗，由经过相应培训合格的风湿免疫专科医师实施，如出现药物不良反应，酌情减量或停药，必要时退出本研究。（1）对照组：给予常规护理干预：住院期间包括病情观察、遵医嘱用药、健康指导、基础护理及一般心理护理如耐心倾听患者诉说，解释安慰，尽量满足患者的需求等。出院后至满4周，每周予以电话随访，根据患者反馈情况给予指导帮助。（2）观察组：观察组在常规护理干预的基础上采用基于多学科协助的综合护理模式进行全方位护理干预。①成立多学科协助的综合护理干预小组：组长：风湿免疫科护士长；组员：风湿免疫科医师2名、责任护士5名，眼科、口腔科、皮肤科、血液科等专科护理人员各1名、营养师1名、心理治疗师1名。团队建立微信群，便于团队沟通交流。② 综合评估、列出问题：入院时责任护士立即收集患者主客观资料；采集免疫学相关血指标；使用NRS2002营养风险评估量表进行筛查；填写综合医院焦虑抑郁量表（HADS）、匹兹堡睡眠质量指数问卷（PSQI）、疲劳严重量表（FSS）、生活质量量表（SF-36），PSS疾病活动指数（ESSDAI），综合评估并列出患者需要解决的护理问题，判断是否需要他科介入，按需提出会诊申请。③按需会诊，措施落实：组长根据责任护士提出会诊需求，联络各相关人员开展病情分析会议，责任护士根据各专科建议确定好的个体化护理计划落实各项护理措施。（1）眼部护理：保持室温18~21℃，湿度50%~60%。正确用眼，避免长期佩戴隐形眼镜；避免长时间用电脑、手机及看电视，注意使用电脑时的姿势，电脑与人眼保持>60 cm，高度放置使视线能保持向下约30°。指导患者眼部热敷及按摩，2次/d，眼部按摩，3~5 min/次，眼部热敷，5~10 min/次，温度40℃左右。干燥明显时使用0.11%甲基纤维素或人工泪液滴眼，睡前涂眼膏以保护角膜。外出时戴太阳镜，避免阳光直射。（2）口腔护理：注意口腔卫生，保持清洁、湿润，口腔溃疡时用生理盐水棉球擦洗局部，外涂锡类散。对合并白色念珠菌感染者三餐饭后、睡前制霉菌素漱口液（制霉菌素4片加入生理盐水250 ml溶解）漱口。避免坚硬食物，使用防龋牙膏，必要时行龋齿修补。（3）皮肤护理：衣裤柔软、舒适、宽松；洗浴时水温40~45℃，不宜过冷或过烫，避免使用碱性肥皂，洗浴后使用油质润肤膏湿润皮肤；皮肤瘙痒时避免用力搔抓，用指腹轻轻按压缓解症状。阴道干燥女性患者指导性生活时正确使用润滑剂。（4）血液系统损害护理：血液科专科护士根据患者贫血，白细胞、血小板计数减少具体情况给予针对性的护理指导：贫血患者指导氧气吸入，合理的休息与活动，减少机体耗氧量；起床或下蹲后缓慢站起以防跌倒。白细胞减少患者严防各种感染，不擅自外出；医护人员做好手卫生，标准预防到位。血小板减少护理重点是预防各种出血：保持情绪稳定；避免剧烈运动、用力咳嗽；保持大便通畅；软毛牙刷刷牙，勿使用牙签；避免磕碰；正确输注血小板。（5）心理治疗师负责动态评估患者心理，对抑郁、焦虑者针对性解决具体困扰心理的问题，及时给予鼓励、疏导、情感支持，实施专科心理干预，如蝴蝶拍、正念冥想等，以增强患者自信心，提高治疗依从性。（6）营养师根据患者实际情况制定出个体化食谱，食物宜甘凉滋润、生津润燥，以免加重口腔的不适感，并全程监督指导、动态评估患者营养改善情况随时修订搭配方案。④动态实施、持续改进：责任护士根据制定的护理计划进行护理措施的落实，并对护理效果及时跟踪反馈，护理过程中出现病情变化、疑点难点则汇报组长，组长第一时间联系相关各专科人员分析病情变化原因，修改护理方案。⑤出院随访、答疑解惑：出院时各小组成员针对患者再做系统评估，制定出院后康复随访方案。出院后至满4周期间，责任护士每周电话随访，根据患者的反馈情况联系多学科小组成员给予答疑解惑。

1.3 观察指标 （1）疾病活动度评价：以欧洲风湿病学会颁布的PSS疾病活动指数（ESSDAI）为依据，对所有PSS患者进行疾病活动度评估并记录分数。（2）免疫学相关血指标检测：所有合格受试者晨起空腹采血，检测超敏CRP、血沉、免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA）水平。（3）焦虑抑郁、睡眠质量及疲劳严重量表：综合医院焦虑抑郁量表（HADS）：该量表由2个分量表组成，是筛查非精神病性抑郁、焦虑的躯体疾病的最常用工具之一，共分为14 个条目，每个条目0~3分，采用Likert 4级量表评分。每个分量表为0~21分，评分越高，焦虑或抑郁程度越重。量表信效度高，0~7分为正常，8~10分为轻度焦虑（抑郁），11~15分为中度焦虑（抑郁），16~21分为重度焦虑（抑郁）。匹兹堡睡眠质量指数问卷（PSQI）：该量表共由19个自评以及5个他评条目组成，每个条目分别按照0~3分记录，总分0~21分，评分越高则表明患者的睡眠质量越差。疲劳严重量表（FSS）：该量表共计9个条目，每个条目为7等级评分，1为完全不同意，7为完全同意。评分标准：各个条目的平均分≥4分，判断调查者存在疲乏的程度。生活质量量表（SF-36）：是一种普适性量表，主要从一般健康状态、情感职能、生理职能、生理机能、躯体疼痛、社会功能、精力以及精神健康8个维度综合概括参与调查者的生活质量情况，分值越高则患者生活质量越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料用（±s）表示，采用独立样本t检验和配对t检验；计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后PSS疾病活动指数（ESSDAI）评分比较 见表2。

表2 两组干预前后ESSDAI比较（±s）

表2 两组干预前后ESSDAI比较（±s）

n 干预前 干预后 t值 P值观察组 48 11.83±1.88 10.54±1.92 3.123 0.0031对照组 48 12.27±2.02 11.06±1.78 3.443 0.0012 t值 1.098 1.377 P值 0.275 0.172

2.2 两组患者干预前后免疫学相关血指标水平比较 见表3。

表3 两组干预前后免疫学相关血指标水平检测比较（±s）

表3 两组干预前后免疫学相关血指标水平检测比较（±s）

注：与对照组干预后比较* P<0.05；与本组干预前比较 # P<0.05

组别 n CRP 血沉 IgG IgM lgA观察组 48 干预前 2.19±2.01 37.29±7.97 18.01±2.61 1.56±0.73 2.84±0.63干预后 2.07±1.78 27.81±4.78*#16.79±1.71 1.40±0.72 2.79±0.48对照组 48 干预前 1.94±1.54 37.38±8.64 17.19±3.08 1.33±0.71 3.07±0.75干预后 1.81±1.43 30.5±6.86# 16.51±2.35 1.30±0.52 3.03±0.70

2.3 两组患者干预前后HADS评分、PSQI评分及FSS评分的比较 见表4。

表4 两组干预前后HADS评分、PSQI评分及FSS评分比较［分，（±s）］

表4 两组干预前后HADS评分、PSQI评分及FSS评分比较［分，（±s）］

注：同对照组干预后比较* P<0.05；同本组干预前比较 # P<0.05

组别 n HADS-A HADS-D PSQI FSS观察组 48 干预前 17.68±2.21 17.14±2.17 16.33±2.91 5.75±0.82干预后 15.61±1.85*#15.65±1.78*#14.81±2.76*# 4.86±0.75*#对照组 48 干预前 17.43±2.35 17.02±2.27 16.54±3.10 5.45±1.11干预后 16.73±1.20# 16.56±2.07 16.06±2.70 5.29±1.05

2.4 两组患者干预前后SF-36评分比较 见表5。

表5 两组干预前后SF-36比较［分，（±s）］

表5 两组干预前后SF-36比较［分，（±s）］

注：与对照组干预后比较，* P<0.05；与本组干预前比较， # P<0.05

组别 观察组 对照组生理机能 干预前 57.81±8.18 55.42±6.67干预后 61.77±8.41* 57.08±5.60生理职能 干预前 23.44±6.12 23.95±7.22干预后 27.08±6.98* 25.00±5.16躯体疼痛 干预前 64.40±10.03 65.15±10.23干预后 71.92±11.64*# 67.06±2.09一般健康状态 干预前 49.02±4.85 48.83±5.16干预后 54.15±4.47 52.06±7.73精力 干预前 53.33±9.91 54.06±8.42干预后 60.94±8.79*# 56.77±8.72社会功能 干预前 60.94±8.79 60.68±9.29干预后 66.67±6.49*# 62.76±8.35情感职能 干预前 50.69±16.83 49.31±16.83干预后 55.56±15.88 53.47±16.48精神健康 干预前 56.10±10.24 55.58±12.11干预后 63.08±7.44*# 59.17±10.66

3 讨论

近年来我国SS的发病率不断增高［5］，且由于该疾病病程长、病情复杂、目前无法根治，多层面影响患者的正常工作和生活，对患者的情绪心理产生不良影响。有研究显示SS患者的乏力、抑郁及焦虑状态较其他慢性疾病突出［6］，66%的SS患者存在不同程度的焦虑、抑郁症状，51%的患者睡眠质量较低，肌肉关节疼痛及乏力等不适症状严重影响患者的生活质量［7］。由此可见生理心理社会因素对疾病和健康的影响已不容忽视，而传统的护理模式对其他学科护理安全及注意事项了解不全面；对患者的心理、生活质量方面关注极少，存在一定的局限性已不能满足患者需求。对SS患者采取积极有效的护理干预，减轻痛苦，提升护理质量已迫在眉睫。基于多学科协助的综合护理模式将传统经验式模式转变为现代化小组决策、协助模式，有效拓展护理的深度和广度，从方案的制订到执行，各专家均从各自专业角度提出优质护理建议，给出个性化、精细化、全面化的综合护理方案，在为患者提供疾病护理同时，更注重患者的负面情绪和生活睡眠质量，符合生物-心理-社会现代医学模式，是一种优质无缝隙护理，近年来在多种疾病的护理工作中均取得了较好的护理效果［8］。本研究结果显示干预前观察组与对照组的ESSDAI评分、免疫学相关血指标水平检测、HADS评分、PSQI评分、FSS评分、SF-36评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组的免疫学相关血指标水平检测中血沉水平、HADS评分、PSQI评分、FSS评分、SF-36评分中生理机能、躯体疼痛、精力、社会功能及精神健康评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表明基于多学科协助的综合护理模式不是简单的多学科人员聚集，而是将各个学科专业知识进行有效的融合，实现不同学科人员之间的交叉协助和优势资源互补，能有效缓解SS患者临床症状、抑郁、焦虑等负面情绪，减轻疲劳，提高睡眠质量，在改善生活质量方面具有十分积极的作用，较常规护理模式具有更优的护理效果。