早孕期产前筛查标志物及D-二聚体水平预测母体子痫前期的诊断价值

褚雪莲 陈益明* 顾琳媛 陈怡洁 谢真 李俐瑶 宁雯雯 汪晓莹

早孕期产前筛查标志物PAPP-A、Freeβ-hCG和胎儿NT的联合检查被广泛应用于胎儿21三体和18三体产前筛查［1-2］，妊娠期高血压疾病（HDP）是一种常见病，约10%孕妇受到影响，如不加以识别和治疗，高血压会导致妇女和婴儿的不良事件，是全世界孕产妇和围生期死亡的主要原因之一［5］。子痫前期（PE）是HDP最具有代表性的类型，病因和发病机制至今仍未完全阐明，严重威胁着母体及围生儿的健康，是继栓塞之后孕产妇死亡的第2大原因［3-4］，D-二聚体（D-D）是纤溶酶介导的纤维蛋白切割的最小片段，在正常妊娠中，D-D浓度随着妊娠的进展而逐渐增加［5-6］，本研究通过检测220例PE等HDP和同时期47例正常孕妇的早孕期血清PAPP-A、Freeβ-hCG、D-D和胎儿NT水平水平，并比较不同组间其浓度分布状况及临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年11月至2019年4月杭州市妇产科医院就诊的孕妇29,096例，经剔除重复检测结果后，在有血清标本留存的标本资料库中随机抽取符合要求的数据267例，其中正常孕妇（顺产活产无其它并发症）47例，GH 126例，PE 53例，SPE 41例。（1）诊断标准：依据HDP诊治指南（2015）的诊断标准［7］，按照疾病发展严重程度将HDP分为GH、PE和SPE。（2）排除标准：①双胎或多胎妊娠；②合并慢性高血压、心脏病、肾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、结缔组织病、血液病等慢性病史；③吸烟；④试管婴儿；⑤随访结果为21、18、13三体以及其他出生缺陷；⑥有免疫治疗及输血史；⑦妊娠期特殊用药史；⑧资料信息不全；⑨孕妇信息与血清标本不匹配者。本项目经杭州市妇产科医院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）试剂和仪器：使用1235自动时间分辨荧光免疫分析系统（美国PerkinElmer公司）进行检测，配套PAPP-A、Freeβ-hCG试剂盒、增强液、洗液、质标品和标准品（美国PerkinElmer公司），应用RT-6100酶标仪（中国深圳Rayto公司），988洗板机（北京Tianshi公司）；D-D（美国BIM公司）。胎儿颈部透明层（NT）厚度测定采用VolusonE8超声仪（GE，波士顿，美国）进行超声检测。（2）PAPP-A、Freeβ-hCG和D-D样本检测：在妊娠第9~13周6天期间，空腹无菌抽取孕妇静脉血液2~3 ml真空分离胶管内，立即颠倒混匀，3000 r/min离心15 min，30 min后分离血清标本并保存于2 ℃~8 ℃冰箱，于1周内送检，采用时间分辨荧光免疫分析法（DELFIA），对PAPP-A、FreeβhCG两项早孕期产前筛查指标检测后，多余血清标本置于-80℃冰箱储存。在检测前将病例组和对照组信息资料与储存的血清标本进行匹配，血清标本进行低温离心混匀和批量检测，采用双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验（ELISA）检测D-D水平。（3）NT厚度测定方法及筛查标准，参照英国胎儿医学协会标准［8］：经过训练的医师根据标准化协议进行超声检查，以评估颈部半透明性，以胎儿正中矢状面图，并在胎儿自然姿势时测量；将影像放大，使影像只显示胎儿头部及上胸；在皮肤与颈椎上的软组织间最宽的透明处测量。胎儿NT参考范围NT厚度<2.5 mm为筛查正常组，≥2.5 mm为筛查异常组。

1.3 统计学方法 采用IBM SPSS 21.0统计学软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示。多组资料间比较用单因素方差分析。采用ROC曲线评价血浆D-D水平对PE的诊断价值，以最大约登指数的界值为推荐截断值（cut off），P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组孕妇年龄、孕周和体重结果比较 见表1。

表1 各组孕妇早孕期人口基线数据比较

2.2 4组孕妇血清PAPP-A、Freeβ-hCG、D-D和胎儿NT水平比较 见表2、图1。

表2 各组早孕期血清D-D、PAPP-A、Freeβ-hCG和胎儿NT水平比较

图1 不同组别孕妇早孕期血清D-D水平情况

2.3 孕妇血浆D-D水平对GH、PE、SPE的诊断价值 见表3和图2。

表3 D-D对HDP的诊断价值

图2 D-D对HDP的ROC曲线图

3 讨论

高血压疾病影响2%~10%的孕妇健康，延迟分娩带来孕产妇风险，HDP妇女死产的调整风险比（aRR）为3.10（95%CI：2.850~3.370）［9］。在拉丁美洲和加勒比地区，高血压疾病导致近26%的孕产妇死亡［10］，而早期分娩会增加胎儿风险，因此适当的时机非常重要［11］。因此，早发现、早预防和早治疗对HDP是最佳选择。

本资料结果显示，GH组、PE组和SPE组D-D水平均高于对照组，组间差异有统计学意义（F=49.798，P<0.001）。随着高血压病情进展，孕妇血清D-D水平有逐渐增高的趋势，提示血纤蛋白形成和血纤蛋白溶解的标志物在子痫前期有显著意义，与文献报导一致［12-13］。

本资料结果显示，对早孕期D-D对GH、PE和SPE的AUC分别为0.781、0.859和0.961，均高于本团队前期针对晚孕期D-D对GH、PE和SPE的AUC分别为0.560、0.614和0.640的结果［14］。也高于孙黎等［15］研究的早孕期血浆D-D水平预测PE的AUC=0.710（95%CI为0.630~0.790）。本资料中，早孕期D-D对GH、PE和SPE三种疾病的灵敏度和特异度均比较高，其cut off值分别为235.18 ng/ml、287.21 ng/ml和280.17 ng/ml，而周晔等［16］报道的晚孕期cut off值为0.995 mg/L时，其对PE的预测灵敏度为0.958。靳桂香等［17］对晚孕期血浆D-D诊断PE的AUC=0.901（95%CI：0.729~1.000）。当D-D的cut off值0.685 ng/ml时，预测PE的敏感性为0.962，特异性为0.714，表明不同孕龄、不同HDP的不同类型其cut off值判断水平不同。

本资料结果显示，GH、PE和SPE组孕妇体重均高于与对照组，差异有统计学意义（F=10.714，P<0.001），表明早孕期体重增加的孕妇后期有发展为GH、PE和SPE的风险，SANTOS等［18］研究认为，孕产妇孕前BMI和妊娠期体重增加在其全部范围内，与妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病和出生时孕龄较大的风险相关。

总之，早孕期母血清D-D水平与HDP具有相关性和诊断价值，且随着高血压病情进展，孕妇D-D水平有逐渐增高的趋势。不同HDP类型的灵敏度和特异度差异较大，以SPE的灵敏度和特异度最佳。相反，早孕期产前筛查标志物（PAPP-A、Freeβ-hCG和NT）对HDP无诊断价值。