超声引导下前锯肌阻滞对胸腔镜肺癌根治术全身麻醉苏醒期躁动的影响

章世玮

全身麻醉（全麻）苏醒期躁动是指在全麻下进行手术的患者在术后苏醒期内出现的一种意识不清的精神状态，伴有交感神经兴奋，对外界的刺激不能做出合适的反应的麻醉相关并发症［1］。研究发现术前焦虑抑郁、麻醉药物、术后镇痛效果等可能与苏醒期躁动的发生有关［2］。胸腔镜下肺癌根治术多采用胸部前外侧切口，切断肋间神经和肌肉，常产生严重疼痛，且术后放置胸腔引流管会刺激胸膜和肺脏，产生不适感，因而术后苏醒期躁动的发生几率更大。近年来随着超声引导下神经阻滞技术的普及，研究发现通过阻滞前锯肌，可以阻断胸壁内侧肋间神经的侧支，从而起到良好的胸壁镇痛效果［3］。然而关于其是否可以减少苏醒期躁动的发生目前未见报道。本研究旨在通过观察超声引导下前锯肌阻滞对胸腔镜下肺癌根治术患者全麻后苏醒期躁动的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年6月至2020年3月本院择期进行胸腔镜下肺癌根治术患者60例，年龄55~65岁，ASAⅡ~Ⅲ级。排除标准：体重指数（BMI）>30 kg/m2；存在严重的心动过缓（HR<45次/min）、心脏传导阻滞等心肺系统疾病，肝肾功能不全；术前抑郁评分≥50分、术前焦虑评分≥50分，存在精神系统疾病病史，长期服用镇痛药或精神类药物病史；因胸腔内广泛粘连无法切除肿瘤而行姑息性手术；术后需送入监护病房观察者。按照随机数字表法随机分为全麻组（C组）、全麻复合神经阻滞组（D组），每组30例。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签订知情同意书。

1.2 麻醉方法 入室后建立中心静脉通路，桡动脉穿刺测压，常规监测HR、SpO2、SBP和熵指数。在麻醉前给予乳酸钠林格溶液10 ml/（kg·h）后，开始进行诱导。静脉依次注入咪达唑仑0.06 mg/kg、舒芬太尼0.5 µg/kg、丙泊酚2 mg/kg和顺式阿曲库胺0.3 mg/kg，待肌松起效后行双腔支气管插管，双肺通气维持VT8~10 ml/kg，呼吸频率（RR）10~12次/min，呼吸末二氧化碳（PetCO2）为30~40 mmHg。麻醉诱导后，患者均处术侧卧侧位，D组患者消毒铺巾，在腋中线第五肋处通过使用超声高频探头，识别出前锯肌和背阔肌，使用贝朗D型神经丛刺激针，调整探针位置，将针头置于前锯肌和背阔肌之间的筋膜间隙，注射25 ml 0.375%罗哌卡因，完成前锯肌神经阻滞。C组患者以同种方法注射等量生理盐水。术中均以丙泊酚2~4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼5~8 µg/（kg·h）和顺式阿曲库铵5~10 mg/h泵注，根据麻醉深度调整麻醉药的剂量。术中HR<50次/min，给予阿托品0.5 mg，SBP较基础值下降>20%或<80 mmHg给予麻黄碱6~10 mg。所有患者于手术结束缝皮时停止泵入静脉麻醉药，并接入静脉镇痛泵（舒芬太尼150 µg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司琼10 mg+NS100 ml）。术毕所有患者送入麻醉苏醒室，自主呼吸恢复后给予新斯的明0.05 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg拮抗，待唤之能应，循环稳定，自主呼吸平稳，通气量>8 ml/（kg·min），并且呼吸空气5 min，SpO2保持>95%，拔出气管导管。

1.3 观察指标 记录两组患者苏醒期内三个时间点（T1：苏醒期拔管即刻；T2：拔管后5 min；T3：拔管后10 min）的SAS躁动评分（1分：不能被唤醒，患者对刺激有轻微反应或无反应，无法交流；2分：过度镇静，过度刺激可唤醒，无法交流，但有身体本能动作；3分：难于唤醒，呼唤或轻晃可唤醒，停止刺激很快入睡，可服从简单指令；4分：安静合作，易唤醒，可服从指令；5分：躁动焦虑，试图翻身起床，能听从指令安排；6分：非常躁动，多次口头告诫，仍无法安静，需人为限制其活动；7分：危险躁动，试图拔出体内导管，翻身下床，需强行限制其活动）、Ramsay镇静评分（1分：烦躁不安；2分：清醒，安静合作；3分：嗜睡，对指令反应敏捷；4分：浅睡眠状态，可以迅速唤醒；5分：入睡，对呼叫反应迟钝；6分：深睡，对呼叫无反应）和FACES疼痛表情评分（根据患者疼痛表情打分）。观察患者的唤醒时间（停药至患者意识恢复时间）、拔管时间（停药至拔出气管导管时间）。记录各时间点患者的HR、SBP。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料以%表示，采用χ2检验；非正态分布计量资料用M（IQR）表示，用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

2.2 两组患者各时间点HR、SBP比较 见表2、3。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

一般资料 C组（n=30） D组（n=30） P值年龄（岁） 60.3±6.6 61.7±5.8 >0.05体重指数（kg/m2） 23.5±3.7 24.0±2.9 >0.05男/女（n） 14/16 17/13 >0.05术前抑郁评分（min） 44.0±5.6 45.0±6.4 >0.05术前焦虑评分（min） 38.8±6.3 36.3±8.9 >0.05手术时间（min） 143.0±50.3 140.0±50.0 >0.05补液量（ml） 1634.6±480.1 1520.8±375.3 >0.05失血量（ml） 128.8±92.7 101.0±31.9 >0.05尿量（ml） 369.2±166.8 320.8±124.1 >0.05唤醒时间（min） 21.1±7.0 21.9±6.5 >0.05拔管时间（min） 28.7±7.1 31.2±4.7 >0.05

表2 各时间点HR比较［次/min，（±s）］

表2 各时间点HR比较［次/min，（±s）］

注：与T0比较，*P<0.05，与T1比较，#P<0.05，与C组比较，△P<0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 C组 30 78.9±12.0 91.1±16.5* 82.4±15.9# 78.1±16.7#D组 30 74.2±17.5 69.7±13.9△ 62.6±8.7*#△ 61.3±6.7*#△

表3 各时间点SBP比较［mmHg，（±s）］

表3 各时间点SBP比较［mmHg，（±s）］

注：与T0比较，*P<0.05；与T1比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 C组 30 150.5±20.1 159.9±20.2 151.6±23.2# 146.8±22.4#D组 30 156.4±17.3 143.8±18.1*△ 138.0±24.3*△ 131.7±18.2*#△

2.3 两组患者拔管后SAS、Ramsay、FACES评分比较 见表4。

表4 两组患者拔管后SAS、Ramsay、FACES评分比较［分，M（IQR）］

3 讨论

近年来随着外科手术的进步，胸腔镜下肺癌根治术越来越多见，和传统开胸手术方式比较，胸腔镜下肺癌根治术虽然胸壁切口小，但大多数患者术后仍可出现一定程度的急性疼痛，加上胸腔引流管的刺激等造成的不适感，苏醒期内常引发机体剧烈的应激反应［4-5］，而剧烈疼痛刺激是产生苏醒期躁动一个重要的诱因［6］。因此完善的术后镇痛可以有效减少患者苏醒期的不适感，对减少苏醒期躁动的发生至关重要。

常规胸外科手术术后镇痛方式主要有静脉自控镇痛、胸壁神经阻滞镇痛，以及复合的多模式镇痛。静脉自控镇痛方式会伴随呼吸抑制、恶心呕吐等风险［7］。高位硬膜外麻醉镇痛方式常伴随心率、血压下降等并发症，且可发生双侧神经阻滞的情况［8］。超声引导下肋间神经阻滞，需阻滞多个神经节段，镇痛作用维持时间较短，且易发生气胸等损伤［9］。椎旁神经阻滞能够达到硬膜外麻醉的镇痛效果，但也有气胸及神经受损的风险［10］。而超声引导下前锯肌阻滞是近年来一项新型胸壁神经阻滞技术［11］，因肋间神经在前锯肌下经过，将超声探头置于术侧腋中线的第五肋水平，寻找前锯肌平面注射局麻药，阻滞T2~T9肋间神经外侧皮支感觉平面，局麻药使用量少，可以达到确切而充分的镇痛效果［12］，为胸腔镜手术提供良好的术后镇痛，同时通过超声引导下操作简单易学，不易发生血肿和局麻药的中毒反应，可以避免硬膜外阻滞的相关并发症。

本资料结果显示，在胸腔镜下肺癌根治术中，通过超声引导下前锯肌阻滞能减轻患者术后早期急性疼痛，起到超前镇痛的作用，同时在苏醒期内能显著降低因急性疼痛刺激所造成的患者躁动反应及心率血压的剧烈波动，增加全麻患者术后苏醒期的舒适度，为预防及治疗苏醒期躁动的发生提供一种新的临床治疗方法。

本研究仍存一定的不足，只设置全麻组和全麻复合神经阻滞组之间进行比较，仅使用单一浓度的罗哌卡因进行前锯肌阻滞，未探究不同浓度的罗哌卡因进行前锯肌阻滞对术后苏醒期躁动的影响，这是本团队的下一步研究内容。

综上所述，在胸腔镜下肺癌根治术中通过全麻复合超声引导下前锯肌阻滞缓解患者术后早期疼痛，减少患者术后苏醒期躁动的发生，提高术后的舒适度，操作简单，具有重要的临床应用价值。