产前超声图像特征联合胎盘植入高危因素评分对胎盘植入的预测价值

高 妍, 李 琴, 葛红山, 卞 敏, 刘建琴

(江苏省泰州市人民医院, 1. 超声科, 2. 生殖科, 江苏 泰州, 225300;3. 大连医科大学研究生院, 辽宁 大连, 116044)

胎盘植入性疾病(PAS)是指妊娠期间因胎盘绒毛具有高度侵袭性，胎盘绒毛持续生长至子宫肌层，甚至穿过浆膜子宫层到达膀胱、直肠等盆腔组织和器官。临床通常根据子宫肌层内胎盘绒毛侵犯的深度将PAS分为粘连型胎盘植入、植入型胎盘植入、穿透型胎盘植入3类[1], 后两者极其凶险，合称为凶险型前置胎盘，本研究将其统称为胎盘植入(PA)[2-3]。PA患者剖宫产术中胎盘与子宫附着面撕裂，加之胎盘附着处子宫肌层薄，胎盘剥离后子宫肌层无法收缩，导致撕裂血管，最终术中易发生无法控制的大出血[4], 威胁产妇及胎儿生命安全。研究[5-6]显示, 90%的孕妇术中出血量多于3 000 mL, 10%的孕妇出血量多于10 000 mL, 产妇短期内可因大出血进入休克状态。胎盘粘连型PAS因其凶险程度较轻，可选择常规剖宫产术，胎盘植入型和胎盘穿透型PAS凶险程度较高，常规剖宫产极易导致不良妊娠结局。因此，术前准确预测PA程度对指导临床选择合理的手术方式极其重要。本研究探讨孕妇产前超声图像特征联合PA高危因素评分对PA的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2020年8月江苏省泰州市人民医院收治的120例前置胎盘患者的临床资料，所有患者妊娠晚期超声诊断以及产后诊断均提示前置胎盘，所有患者均采用剖宫产终止妊娠，并以手术情况或病理检查结果为诊断金标准，将其分为正常、粘连组(n=77, 包括正常前置胎盘不伴植入52例和粘连型胎盘25例)和植入组(n=43, 包括植入型胎盘38例和穿透型胎盘5例)。入选标准: ① 既往有剖宫产史或多次经阴道分娩及流产史者; ②本次妊娠确诊为前置胎盘者; ③ 所有患者均可随访手术情况或病理检查结果。排除标准: ① 多胎妊娠者; ② 临床资料不全者; ③ 既往无剖宫产史、阴道分娩及流产史的孕妇。

1.2 仪器与方法

从患者电子病案系统中收集产妇的临床资料，包括受试产妇年龄、分娩孕周、剖宫产次数、阴道分娩或流产史、此次妊娠距上次剖宫产时间。从超声医师工作站收集患者超声检查资料，并记录受试产妇PA典型超声图像特征，包括胎盘位置、胎盘厚度、胎盘与子宫蜕膜界面是否连续、胎盘覆盖处子宫肌层低回声带厚度、膀胱线、胎盘内有无血窦、胎盘内及胎盘后方子宫肌层内血流信号。采用美国GE Logiq7型或VolusonE8彩色多普勒超声仪进行检查，选择凸阵探头，频率设定为 4.0～5.5 MHz, 切换为晚孕期经腹检查模式，孕产妇采取仰卧位或侧卧位等舒适体位。所有检查均由5年以上产前超声检查经验的高年资超声医师完成，本研究经医院伦理委员会审核通过。

目前，多数学者以种轶文[7]团队制定的超声评分量表为诊断标准。本研究B超及临床医生试行该超声评分量表后，通过分析2组患者的临床资料和典型超声图像特征的差异，并遵照患者实际情况重新拟定并建立联合评分预测模型，见表1。纳入的8项指标为2组存在差异，且均为国内外研究报道的公认引发PA的高危因素和PA典型超声图像特征，每项赋值0～2分，满分16分。

表1 超声图像特征和PA高危因素联合评分预测模型

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计学分析。计量资料采用中位数[M(P25,P75)]表示，计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作特征(ROC)曲线计算2组评分界值。选取Kappa检验评估联合评分量表与手术或病理金标准诊断结果的一致性，若Kappa值≥0.75为一致性较好;Kappa值>0.4～<0.75说明一致性中等;Kappa值≤0.4则表明一致性较差。

2 结 果

2.1 孕妇基本资料

正常、粘连组此次妊娠距上次剖宫产时间、既往阴道分娩或流产史与植入组比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 正常、粘连组和植入组孕妇基本资料比较 [n(%)][M(P25, P75)]

2.2 超声图像特征和PA高危因素联合评分结果

将120位孕妇超声图像特征和病史依照上述超声图像特征和PA高危因素联合评分预测模型进行赋分，正常、粘连组评分为2(1，3)分，植入组评分为6(5，9)分。2组秩和检验结果比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 联合评分预测模型对PA的诊断效能

ROC曲线分析结果显示，AUC为0.913, 当截断值为5分时，约登指数为0.762, 诊断效能最高。因此将诊断界值确定为5分，诊断值≥5分的患者被纳入植入组(植入型胎盘或穿透型胎盘)，<5分的患者被纳入正常、粘连组(正常前置胎盘不伴植入或粘连型胎盘)。以5分为诊断界值，联合评分预测模型诊断结果为正常、粘连组81例，植入组39例。手术或病理金标准确诊为正常、粘连组77例，植入组43例，此时计算得出联合评分预测模型的诊断敏感度为81.4%、特异度为94.8%, 阳性预测值89.7%, 阴性预测值90.1%。Kappa检验对产前联合评分预测模型诊断PA与诊断金标准一致性分析表明,Kappa值为0.778, 差异有统计学意义(P<0.01), 说明二者诊断一致性较好，见图1。

图1 正常、粘连组和植入组ROC曲线结果

3 讨 论

PA常导致一系列严重并发症，如产时及产后难以控制的大出血、子宫破裂、子宫切除、孕妇泌尿系统、消化系统、盆腔组织损伤、弥散性血管内凝血(DIC)、败血症等，严重威胁产妇及胎儿生命安全[8-9]。若分娩前医生通过超声检查精准辨识出PAS, 对于产科医生提早了解孕妇病情，针对孕妇病情做出最妥帖的治疗预案有极大意义，从而能够降低围生期不良妊娠并发症的发生率。

多项研究[7, 10-11]表明, PA的发生与孕妇年龄存在相关性，年龄≥35岁是导致PA发生的独立发病因素之一。本研究结果显示，年龄并不能影响PA的发生，与大部分学者认为的分娩孕周与PA无显著相关性观点一致。与正常、粘连组比较，植入组本次怀孕距前次剖宫产时间更长，说明本次怀孕距前次剖宫产时间越长越容易发生PA, 这与陈运山等[12]报道不一致。2组既往阴道分娩或流产史比较，差异有统计学意义(P<0.05)。考虑到患者有数次生育史、多次人流手术终止妊娠史以及其他子宫腔内手术病史，其宫腔内膜已遭到损害，易发生PA, 因此本研究将其纳入联合评分量表。

多项研究[13-14]认为，多个超声征象与PA有关，但目前无客观规范的诊断标准，各机构制订的评分界值、灵敏度和特异度各不相同。周诚等[15]采用种轶文团队评分量表诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为89.5%、87.3%、88.4%、88.5%。本研究ROC曲线分析显示，手术或病理金标准确诊为正常、粘连组77例，植入组43例，此时计算得出联合评分预测模型的诊断敏感度为81.4%、特异度为94.8%, 阳性预测值89.7%, 阴性预测值90.1%。本研究并未将宫颈情况纳入研究，主要原因为解剖学上将子宫分为子宫体部和子宫颈部，考虑到子宫颈部仍属于子宫的一部分，因此将子宫颈部归为子宫部分进行评估。同时，本研究将宫颈部分纳入子宫下段后再采用种轶文团队制订的评分量表(去除表中宫颈部分)进行评分，结果显示，正常、粘连型和植入型临界值为3分，灵敏度为81.4%, 特异度为93.5%。本模型不仅适用于有剖宫产史的孕妇，也能更好地服务于多次孕产史的孕妇，因此适用人群更广泛。

本研究结果表明，联合评分预测模型具有较好的诊断效能，其中1例患者虽然是前置胎盘，但胎盘生长在子宫后壁，且横跨子宫宫颈内口的胎盘并未接触子宫前壁下段切口，但患者既往有多次剖宫产史及多次经阴道分娩或流产史，导致评分结果偏高出现误诊。对于胎盘主体生长在子宫后壁的前置胎盘，且有剖宫产术、人流手术终止妊娠等复杂孕产史的产妇较容易出现误诊，此时要结合经验和实际情况作出诊断，必要时将核磁共振成像作为辅助诊断方法以提高诊断准确率。

综上所述，超声图像特征和PA高危因素联合评分预测模型对PA具有较高的诊断效能，能够为临床诊断病情提供依据。但本研究属于回顾性分析，样本量小，受资料收集条件的限制及检查者对PA经验的影响，可能会存在偏倚，需要进一步加大样本量进行前瞻性研究，以验证联合评分模型的临床应用价值。