初产妇产后早期盆底功能状况及压力性尿失禁影响因素分析

张芸芸, 何泽真, 左凌燕, 朱耀凤

(重庆市长寿区妇幼保健计划生育服务中心, 重庆, 401200)

盆底肌由骨盆底的一组肌肉群组成，主要起封闭骨盆的作用，对女性而言，盆底肌对维持盆底器官正常位置及阴道紧缩度，保持尿道及直肠括约肌功能，维持正常排尿、排便及保证性生活质量均具有重要的意义[1-3]。妊娠及分娩过程中，因机体重力轴线前移，盆底肌长时间受压迫，引起肌肉及胶原纤维张力性松弛，加上分娩过程的胎头压迫、会阴伸展过度、会阴侧切等均可对盆底神经、肌肉及筋膜造成损伤，导致盆底肌松弛，并发展为盆底功能障碍，其中以压力性尿失禁最为常见[4-5]。目前，关于初产妇产后早期盆底功能状况及早期压力性尿失禁影响因素方面的研究虽有报道[6], 但不同地区人群文化程度、生活习惯有所不同，影响因素具有一定差异。本研究分析重庆市长寿区811例初产妇产后早期盆底功能状况及产后早期压力性尿失禁的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月—2020年6月重庆市长寿区妇幼保健计划生育服务中心进行盆底功能障碍性疾病筛查的初产妇811例为研究对象。纳入标准: ① 在本院分娩，产后42～60 d回院进行盆底筛查者; ② 单胎，初产妇; ③ 分娩时孕周为37～41周者; ④ 在重庆市长寿区居住5年及以上者; ⑤ 调查对象已知情同意。排除标准: ① 持续存在恶露者; ② 慢性咳嗽患者; ③ 具有尿失禁或盆底脏器脱垂病史患者; ④ 合并生殖系统疾病者; ⑤ 具有盆腔手术史患者; ⑥ 具有腹腔手术史患者。本次纳入的811例初产妇年龄23～38岁，平均(28.19±5.72)岁; 孕前体质量指数(BMI)18.27～25.02 kg/m2, 平均(22.37±2.19) kg/m2; 阴道分娩603例，剖宫产208例。

1.2 方法

相关因素的选择: 文献报道中的因素; 临床实践中发现的疑似影响因素; 事先假设但尚未证实的因素; 各指标间独立或具有一定关联性，但无直接因果关系者。基于上述考虑本研究收集患者以下几方面资料。① 产妇自身因素: 年龄、孕次、孕前BMI、家庭月收入、学历、居住地; ② 妊娠、分娩相关因素: 孕期增重情况、孕期尿失禁情况、孕期缩肛训练、分娩孕周、分娩方式、会阴侧切情况、会阴撕裂情况和新生儿体质量、新生儿双顶径、B族链球菌感染及第二产程时间; ③ 产后相关因素: 喂养方式、产后下床活动时间、产后重体力劳动情况。

盆底功能障碍诊断标准: 采用PHENIX U型神经肌肉刺激治疗仪对产妇盆底肌力进行检测，参照会阴肌力测试法对盆底Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维肌力情况进行分级，盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力≤Ⅲ级者诊断为盆底功能障碍，对所有纳入的产妇进行筛查。压力性尿失禁诊断: 根据《北京大学女性压力性尿失禁诊疗指南(草案)》所推荐的尿失禁问卷对患者压力性尿失禁情况进行评分，评分6分以上者认为是存在产后压力性尿失禁。根据有无产后压力性尿失禁将产妇分为2组，比较2组上述各因素并采用多因素Logistic回归分析判断各因素对产后早期压力性尿失禁的综合作用。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验，多因素Logistic回归分析判断各因素对产后早期压力性尿失禁的综合作用。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 重庆市长寿区初产妇产后早期盆底功能状况调查结果

本次调查的811例产妇中出现早期盆底功能障碍132例(16.28%), 其中压力性尿失禁71例(8.75%), 盆底脏器脱垂43例(5.30%), 膀胱颈移位18例(2.22%)。811例产妇分为2组，其中早期压力性尿失禁组71例，无早期压力性尿失禁组740例。

2.2 重庆市长寿区初产妇产后早期压力性尿失禁的单因素分析

单因素分析结果显示, 2组年龄、孕次、孕前BMI、孕期增重情况、孕期尿失禁情况、分娩孕周、分娩方式、会阴侧切情况、新生儿体质量、新生儿双顶径、B族链球菌感染情况、第二产程时间、产后下床活动时间、产后重体力劳动情况及孕期缩肛训练情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 重庆市长寿区初产妇产后早期压力性尿失禁的单因素分析

2.3 重庆市长寿区初产妇产后早期压力性尿失禁的多因素分析

将表1中具显著性差异的因素按表2进行赋值后以似然比检验，行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄增大、孕前BMI增加、孕期尿失禁、会阴侧切、新生儿体质量增加及第二产程时间延长为重庆市长寿区初产妇产后早期压力性尿失禁的危险因素，剖宫产及孕期缩肛训练为保护性因素(P<0.05)。见表3。

表2 各因素赋值情况

表3 重庆市长寿区初产妇产后早期压力性尿失禁的多因素分析

3 讨 论

尿失禁主要类型有压力性尿失禁、急迫性尿失禁及混合性尿失禁，产后尿失禁以压力性尿失禁为主。本研究结果显示, 811例产妇中共132例(16.28%)出现早期盆底功能障碍，与相关研究[7]结果一致。产后压力性尿失禁发病机制目前尚未完全明确，普遍认为与妊娠过程子宫体积增大及胎儿体质量增长对盆底肌肉组织造成慢性牵拉有关，同时妊娠期孕妇重心前移，对阴道及尿道周围组织造成直接的压迫，使尿道闭合压下降，发生压力性尿失禁[8-9]。

关于初产妇产后早期压力性尿失禁的影响因素目前尚存在一定的争议，有研究[10]表明会阴侧切可加速胎儿的娩出，同时可有效阻止会阴的严重撕裂，加上侧切伤口整齐容易愈合，认为侧切对盆底肌肉起到一定的保护作用。但近年国外的相关研究[11]显示，会阴侧切对盆底肌并无保护意义，反而可能增加压力性尿失禁等盆底功能障碍的发生。本研究在单因素基础上行多因素Logistic回归分析结果显示，年龄增大、孕前BMI增加、孕期尿失禁、会阴侧切、新生儿体质量增加及第二产程时间延长为重庆市长寿区初产妇产后早期压力性尿失禁的危险因素，分娩方式为剖宫产及孕期缩肛训练为保护性因素(P<0.05)。具体分析如下: ① 初产妇年龄增大为产后早期压力性尿失禁的危险因素，与相关研究[12]结果一致。可能是年龄较大的产妇孕前性激素水平较年轻孕妇已有下降，在孕期其体内孕、雌激素、绒毛膜促性腺激素等激素水平与孕前比较波动较年轻孕妇更大，使膀胱颈、尿道及盆底组织胶原纤维改变加剧，减少尿道周围组织的支撑力，增高压力性尿失禁的发生风险。② 孕前BMI升高是初产妇压力性尿失禁的危险因素，可能与BMI较高者其盆底组织长期受腰腹部脂肪挤压、牵拉，使盆底的肌肉、神经及其他结构弹性变差，在妊娠时此类孕妇的盆底肌受损程度更为严重，出现压力性尿失禁的风险也相应升高[13]。③ 本研究发现孕期尿失禁不仅可增高早期尿失禁的风险，还可使远期尿失禁的发病率也明显升高，虽然孕期压力性尿失禁可恢复，但其对患者产后早期及远期尿失禁的影响不容忽视，因此及早发现新出现的尿失禁并在孕期给予适当的治疗，可有效减少患者早期产后压力性尿失禁的发生[14]。④ 会阴侧切可损伤会阴神经及肌肉，破坏盆底神经及肌肉的完整性，进而影响盆底肌肉群收缩力和控尿机制[15]。⑤ 新生儿体质量与产后早期压力性尿失禁相关，妊娠期间胎儿对母体盆底组织具有长期压力，由直接重力引起盆底组织损伤，尤其是对于起承托作用的Ⅰ类肌纤维。胎儿体质量增加可加重盆底支持组织的受力，使成纤维细胞出现相应的细胞骨架及代谢改变，引起盆底组织出现牵拉、扩张、扭曲等，增高压力性尿失禁的发生风险[16]。此外，长时间受压可局部缺血，损伤盆底神经，造成神经萎缩，导致传出神经无法依靠神经反射支配盆底肌肉收缩，盆底肌逐渐出现退行性改变[17]。⑥ 第二产程是胎儿通过阴道、会阴的过程，第二产程延长意味着胎头下降减慢，对产妇的阴道及会阴的局部压迫时间延长，有可能导致局部组织充血、缺血甚至是坏死，长时间受压还可导致局部神经功能受损，改变控尿机制，引起压力性尿损伤[18]。⑦ 阴道分娩为早期压力性尿失禁的危险因素，可能与阴道产产妇分娩过程中阴道周围支持组织受极度牵拉、扩张，加重了对盆底肌力的影响，剖宫产可减少胎儿对阴道周围组织的刺激，对盆底肌可起到一定的保护作用[19]。⑧ 缩肛运动主要通过反复缩放部分骨盆肌肉，增强肌肉张力。本研究显示，孕期进行缩肛运动的产妇出现早期产后压力性尿失禁的风险更低，因此可建议初产妇在孕期进行缩肛运动以降低压力性尿失禁的风险。