促孕温巢汤联合氯米芬治疗多囊卵巢综合征性不孕症患者的临床观察

兰代群，莫培晖，林丽慧

(海南西部中心医院妇产科，海南 儋州 571700)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)为育龄妇女常见的复杂的内分泌及代谢异常所致疾病，以慢性无排卵、高雄激素血症以及胰岛素抵抗等为主要特征，是临床导致月经不调以及不孕症的常见原因[1]。PCOS性不孕症占无排卵性不孕症的75%，其病理机制较复杂且临床治疗效果不理想，已成为全球医学生殖领域研究的重点[2]。目前，西医主要通过口服避孕药、糖皮质激素以及促排卵药物等对PCOS性不孕症患者进行治疗，其中氯米芬是治疗无排卵性不孕症的常用药物，但其有抗雌激素作用，易降低患者子宫内膜容受性，且停药后复发风险较高[3]。近年来，中医治疗PCOS性不孕症患者的研究报道日益增多，其疗效也得到广泛认可[4]，其中促孕温巢汤是治疗不孕症的经验方。目前有关中药汤方联合西药治疗PCOS性不孕症患者的文献报道较多[5-6]，但关于中医、西医、中西医结合治疗PCOS性不孕症患者的临床效果仍存在争议。本研究主要探讨促孕温巢汤联合氯米芬治疗PCOS性不孕症患者的临床疗效，旨在为PCOS性不孕症患者制订最佳治疗方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月至2019年1月海南西部中心医院收治的120例PCOS性不孕症患者为研究对象。纳入标准：①符合《生殖医学临床诊疗常规》[7]中有关PCOS的诊断标准；②符合《实用中医妇科学》[8]中相关诊断标准；③主症舌淡、苔薄白、脉沉细弱，次症月经不调、经量减少、色淡质稀、腰膝酸软、畏寒肢冷、面色黝黑、小便清长、夜尿增多等；④年龄21～35岁，且有生育要求；⑤患者均签署知情同意书。排除标准：①合并生殖道畸形、输卵管不通等；②存在子宫肌瘤、子宫腺肌病、心脑血管疾病、肝肾功能异常以及造血系统疾病；③存在精神疾病、内分泌系统疾病和糖尿病。上述患者采用随机数字法分为中医组、西医组、联合组，每组40例。三组患者的年龄、不孕症病程等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经海南西部中心医院医学伦理委员会批准(批准文号2018伦审第028号)。

表1 三组PCOS性不孕症患者的基线资料比较

1.2治疗方法 ①中医组：在经期或撤退性出血第5天开始，给予患者促孕温巢汤治疗，汤方组成：淫羊藿30 g，菟丝子15 g，锁阳12 g，巴戟天、仙茅、补骨脂、鹿角霜、女贞子各10 g，陈皮、甘草各6 g，加水煎煮两次，去渣取液400 mL，每日1剂，分早晚两次服用，经期停服。②西医组：在经期或撤退性出血第5天开始，给予患者氯米芬(上海衡山药业有限公司生产，批号：171125)治疗，每日1次，每次50 mg，口服给药，连服5 d，下次给药时间为下个月经期第5天。③联合组：给予患者促孕温巢汤联合氯米芬治疗，中西医治疗方法分别同中医组和西医组。三组均持续治疗3个月。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效评估 临床疗效评估参照霍梦逸等[9]的疗效判断标准，治疗结束后患者月经恢复正常，性激素水平基本正常，临床症状和体征消失，有排卵，为显效；治疗后患者的月经失调明显好转，性激素水平有一定改善，临床症状稍微减轻，偶有排卵，为有效；治疗后患者月经不调及性激素表达无明显变化甚至病情加重，无排卵，为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.2性激素水平检测 治疗前及行经后第3天采集患者晨起空腹静脉血5 mL，以离心半径6 cm、1 000 r/min离心5～10 min分离血清，采用化学发光法检测三组患者的性激素水平，包括血清睾酮、黄体生成素、卵泡刺激素以及雌二醇。

1.3.3卵巢B超检查结果和妊娠情况 治疗前、疗程结束后采用美国GE公司的阴道Voluson e超声(型号：Voluson E8 Expert)检查三组卵巢体积、卵泡数目。治疗结束后1年评估患者的妊娠情况，排卵15 d后采集患者空腹静脉血(方法同前)，离心后检测血清中绒毛膜促性腺激素水平，当表达水平高于25 U/L即为生化妊娠，间隔15 d后经患者阴道Voluson e超声(美国GE公司生产，型号：Voluson E8 Expert)检查显示有孕囊即明确为临床妊娠[10]。

1.3.4不良反应 观察并记录三组患者治疗期间和治疗后出现的不良反应，包括恶心呕吐、高排卵、腹泻。

2 结 果

2.1三组患者的临床疗效比较 治疗后，中医组的总有效率为72.50%(29/40)、西医组为70.00%(28/40)、联合组为92.50%(37/40)，三组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=7.169，P=0.028)，联合组的总有效率高于中医组、西医组(χ2=5.541，P=0.019；χ2=6.646，P=0.010)，而中医组与西医组的总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.061，P=0.085)。见表2。

表2 三组PCOS性不孕症患者的临床疗效比较 (例)

2.2三组患者的性激素水平比较 治疗前后睾酮、黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，三组间睾酮、黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；睾酮、黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇的组间与时点间存在交互作用(P<0.01)。治疗后，三组患者的孕酮、黄体生成素水平明显降低，且联合组明显低于中医组、西医组(P<0.05)，中医组和西医组的孕酮、黄体生成素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；卵泡刺激素、雌二醇水平明显升高，且联合组明显高于中医组、西医组(P<0.05)，中医组和西医组的卵泡刺激素、雌二醇水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组PCOS性不孕症患者的性激素水平比较

2.3三组患者的卵巢B超检查结果和妊娠情况比较 治疗前后卵巢体积、卵泡数目的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；不考虑测量时间，三组间卵巢体积、卵泡数目的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；卵巢体积、卵泡数目的组间与时点间存在交互作用(P<0.01)。治疗后，三组的卵巢体积、卵泡数目明显减小，且联合组明显小于中医组、西医组(P<0.05)，中医组与西医组的卵巢体积、卵泡数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。联合组的临床妊娠率为67.50%(27/40)、中医组为37.50%(15/40)、西医组为35.00%(14/40)，三组的临床妊娠率比较差异有统计学意义(χ2=10.513，P=0.005)，且联合组明显高于中医组、西医组(χ2=7.218，P=0.008；χ2=8.455，P=0.004)，中医组与西医组比较差异无统计学意义(χ2=0.054，P=0.816)。

表4 三组PCOS性不孕症患者的卵巢B超检查结果比较

2.4三组患者的不良反应发生率比较 三组恶心呕吐、腹泻及总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组高排卵发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，西医组的高排卵发生率明显高于中医组(P<0.05)，联合组与中医组的高排卵发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，联合组高排卵发生率明显低于西医组(P<0.05)。见表5。

表5 三组PCOS性不孕症患者的不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

PCOS发病机制较复杂，西医认为与肾上腺功能紊乱、下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常以及遗传因素等密切相关，排卵障碍、持续性不排卵是引发PCOS性不孕症的主要原因，西医对其治疗以调整内分泌、抗雄激素等为主，但西医对本病治疗的靶点较单一，治疗效果不佳且长期应用不良反应较多[11-12]。中医将PCOS归为“闭经”“崩漏”等范畴，现代中医学者认为PCOS与肝、脾、肾功能失调和肾-天葵-冲任-胞宫生殖轴调节功能紊乱有关[13]。中医认为PCOS性不孕症发病与肾阳虚有关，肾乃生殖、月经形成的基础，中医妇科界一致认为肾虚是PCOS的本质证候，故临床对PCOS的治疗当从肾论治，而促孕温巢汤是基于此理论而生的临床经验用方。虽然中医中药在PCOS性不孕症患者治疗中有一定优势，但仍存在治疗周期长等不足。

近年来，中西医结合治疗PCOS性不孕症的疗效逐渐被认可。孟丹[14]研究证实，消导调经汤联合氯米芬治疗PCOS性不孕症患者临床疗效显著。本研究结果显示，联合组的总有效率明显高于中医组、西医组(P<0.05)，但中医组与西医组的总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明氯米芬联合促孕温巢汤可明显提高PCOS性不孕症患者的临床疗效，而中医组与西医组的临床治疗疗效相当，与余秀兰等[15]报道的中药汤剂联合西药治疗能够明显提高PCOS性不孕症患者临床疗效的观点一致。孕酮、黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇能够有效反映机体生殖能力，参与生卵、排卵、受精、妊娠等生殖过程[16]。卵巢体积、卵泡数目在PCOS诊断中有一定意义，有学者认为PCOS患者的卵巢体积增大且卵泡数量增多[17]。本研究结果显示，治疗后联合组孕酮、黄体生成素水平明显低于中医组、西医组，卵泡刺激素、雌二醇水平明显高于中医组、西医组；卵巢体积、卵泡数目明显小于中医组、西医组；临床妊娠率明显高于中医组、西医组(P<0.05)，初步证实了促孕温巢汤联合氯米芬可明显调节PCOS性不孕症患者性激素水平并改善卵巢体积和卵泡数目，同时中西医联合用药能够提高PCOS性不孕症患者的临床妊娠率。

氯米芬为抗性激素药物，促排卵作用明显，有干扰雌激素表达、类雌激素的作用，在刺激促卵泡生成激素的分泌、卵泡成熟及排卵中有积极作用；此外其可有效调节患者激素水平，但氯米芬存在抗雌激素作用，会影响患者子宫内膜容受性，长期用药易引发一系列不良反应[3]。促孕温巢汤以温补肾阳为本，兼顾活血调经助孕，方中淫羊藿、菟丝子和锁阳、巴戟天、仙茅共奏补肾壮阳之功效，补骨脂活血调经，鹿角霜温阳、通经，女贞子滋养肝肾，陈皮调中，甘草调和诸药药性，全方诸药联用共奏补肾壮阳、活血调经功效，肾阳旺全身阳气旺，经调而助孕，对卵巢功能以及卵泡的发育改善作用明显[18-19]，提高患者临床妊娠率。而促孕温巢汤联合氯米芬发挥协同作用，可更有效调节患者性激素水平，继而调节雌激素对下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈抑制作用，更利于提高患者的临床妊娠率[6]。在用药安全性方面，本研究结果显示联合用药并未明显增加不良反应，与刘艳俊等[20]的研究结果基本相符。

综上可知，促孕温巢汤联合氯米芬或可作为PCOS性不孕症患者一种安全有效的用药方案。但本研究存在病例较少、观察指标较少等不足，未来有待进一步完善研究。