内镜下止血技术在急性非静脉曲张性上消化道出血的应用价值研究

谈辰欢，马亦凡，许青芃，孙家宁，史冬涛，李 锐

（苏州大学附属第一医院消化内科，江苏 苏州 215006）

急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB）是临床上消化疾病危急重症中的主要疾病之一，病情凶险，发病率及死亡率高，治疗成本也相对高昂[1-2]，如不重视并及时救治，病情很容易进展，导致失血性休克甚至危及生命。其常见病因包括：消化性溃疡、肿瘤、急慢性黏膜炎症、贲门黏膜撕裂综合征、血管畸形、Dieulafoy病变等[3]。其中，消化性溃疡病是ANVUGIB的最主要病因，死亡率高达10%[4]。以往患者在药物治疗不可控时，需要直接外科手术治疗，由于近几十年抑酸止血药物以及消化内镜止血技术尤其是一些新型止血器械的蓬勃发展，让ANVUGIB的治疗有了更多新的选择。本文回顾性分析了2018年10月—2020年10月在我院总院区就诊的95 例ANVUGIB患者，探讨消化内镜下止血技术的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料 选取2018年10月—2020年10月，主要因呕血、黑便或便血等消化道出血症状至我院总院区急诊就诊并住院的患者为研究对象，收集其临床资料。纳入标准：(1)年龄≥18 岁。(2)患者因有明显的消化道出血（呕血、黑便、便血或血液循环系统不稳定等）症状就诊。(3)患者于入院后24 h内完善消化内镜检查。(4)经内镜检查明确本次出血为非静脉曲张性上消化道原因所致。(5)既往无溃疡出血病史。(6)Rockall评分为中高危。排除标准：(1)年龄＜18 岁。(2)患者未于24 h内完善内镜检查。(3)内镜检查证实为静脉曲张性原因所致出血。(4)内镜检查未见明确上消化道出血证据者。(5)因患有全身性疾病导致出血者。(6)合并严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能异常者。(7)患精神疾病不能配合治疗者。(8)妊娠及哺乳期女性。

1.2 研究方法 所有患者入院后均于24 h内完善内镜检查，检查者为副主任医师及以上级别的经验丰富的消化内镜医师。内镜检查时记录患者的出血部位、出血情况、病灶大小等。根据是否予以内镜下止血治疗，分为观察组及对照组。两组患者均予禁食、补液、吸氧等常规处理，如有休克症状，即时予以抗休克治疗，同时予心电监护及指脉氧监测关注生命体征。

观察组：在内镜下将胃腔内积血抽吸、冲洗、清除干净后，寻找出血病灶，继而选用内镜止血疗法，我院常选用的方法为热活检钳热凝止血、内镜外侧金属夹（over-the-scope clip, OTSC）夹闭止血、普通金属夹（through-the-scope-clip, TTSC）夹闭止血或联合使用。如因出血量大而影响操作视野，在内镜止血前可予以黏膜下注射1:10 000稀释肾上腺素。止血操作后，冲洗病灶观察确认无出血后退镜。术后继续予常规药物治疗，关注生命体征及再出血情况。

对照组：参照诊治指南[5]，予以常规抑酸、止血药物治疗。抑酸药物：注射用艾司奥美拉唑钠（阿斯利康制药有限公司）：80 mg静脉负荷剂量后以8 mg/h持续滴注，共维持72 h。

1.3 内镜器械 OLYMPUS-GIF-Q290J电子内窥镜、OLYMPUS FD-410LR热活检钳、ERBE 200D高频电凝发射器、OLYMPUS NM-200L-0423内镜注射针、OTSC（Oversco，12/6t），南京微创ROCC-D-26-165和谐夹。

1.4 观察指标 通过观察患者的相关临床表现如呕血、黑便等，生命体征以及实验室检查结果如心率、血压、尿量、血红蛋白、尿素氮等反应活动性出血的指标，记录并分析以下指标：(1)患者基线资料，包括性别、年龄、出血部位、病灶大小等。(2)患者临床指标，包括止血有效率、30 d内再出血率、输血率、住院时间以及住院费用。(3)内镜止血治疗组不同器械的止血操作时间。(4)所有患者均随访30 d，观察30 d内的再出血情况。

1.5 定义 疗效评价[6]：开始治疗后根据患者的出血情况来评定疗效。其中显效指经治疗24 h内出血停止；有效指治疗后24～72 h内出血停止；无效指治疗72 h以上出血仍未停止，需要改用其他方法治疗或内镜止血操作失败。治疗有效率＝(显效＋有效)/总例数×100%。

再出血：满足以下任意一项可判定再出血：治疗后30 d内再次出现呕血、黑便、便血等活动性出血症状；胃管引流液变澄清后再次出现鲜红色或暗红色血液；生命体征不稳定；血红蛋白、红细胞计数等反应血容量指标持续下降；内镜下明确病灶再次出血情况。

活动出血停止判定标准：当患者临床症状（呕血、黑便）好转、心率及血压等生命体征稳定、尿量＞0.5 mL/(kg·h)时，即可判定出血停止[5]。

病灶大小：以出血病灶的最长直径计算。

1.6 统计学方法 使用IBM SPSS 25.0统计软件对汇总数据进行统计学分析。采用Shapiro-Wilk检验计量资料的正态性，符合正态分布且方差齐的组间比较采用t检验，计量资料以（±s）表示，不符合正态分布的组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计量资料以M（P25,P75）表示。计数资料以率（%）描述, 比较采用χ2检验或Fisher精确检验，如P＜0.05时，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间基线资料比较 2018年10月—2020年10月，共纳入患者95 例。观察组初始纳入患者64例，其中资料不全3 例，失访2 例，实际纳入患者59 例。对照组初始纳入患者38 例，其中资料不全1 例，失访1 例，实际纳入患者36 例。观察组中男性46 例，女性13 例，平均年龄(55.10±15.80)岁。其中十二指肠溃疡24 例，胃溃疡20 例，吻合口溃疡7 例，其他原因8 例（Dieulafoy病出血1 例，动静脉畸形1 例，糜烂出血性胃炎5 例，贲门黏膜撕裂出血1 例），病灶大小为(6.12±3.22)mm。对照组中男性26 例，女性10 例，平均年龄为(6.94±19.03)岁。十二指肠溃疡18 例，胃溃疡11 例，吻合口溃疡3 例，其他原因出血4 例（均为糜烂出血性胃炎）。病灶大小为(7.39±4.04)mm，两组患者具有可比性（P＞0.05）。

2.2 两组间相关结局指标比较 观察组止血有效率高于对照组，再出血率、输血率、住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组与对照组住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 观察组与对照组间相关指标分析

2.3 不同内镜治疗方式组间分析 内镜下止血患者共59 例，其中使用OTSC止血22 例（37.3%），常规内镜方法止血37 例（62.7%），两组患者在性别、年龄、出血原因、病灶大小差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组的止血有效率、再出血率、输血率差异无统计学意义（P＞0.05），OTSC组的住院时间以及止血操作时间较常规内镜组明显缩短，但OTSC的总住院费用高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 OTSC治疗组与常规内镜治疗组组间分析

2.4 Rockall评分中危患者内镜治疗的组间分析 在采用内镜治疗的Rockall中危患者中，使用OTSC治疗或常规内镜治疗在止血有效率、再出血率、住院费用差异无统计学意义（P＞0.05），使用OTSC治疗的住院时间较常规内镜治疗缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 Rockall评分中危患者内镜治疗组间分析

2.5 Rockall评分高危患者内镜治疗的组间分析 在采用内镜治疗的Rockall高危患者中，使用OTSC治疗的止血有效率较常规内镜显著升高，再出血率显著下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），住院时间及住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 Rockall评分高危患者内镜治疗组间分析

3 讨论

ANVUGIB是临床中最常见的问题之一，每年在10万 人中有90～108 人发病，死亡率高达3%～14%[7-8]，且其在治疗费用上花费也相对较高。常规的药物治疗虽必不可少，但若只选择药物保守治疗，尚存在一定的风险，如止血失败或发生再出血概率很大。目前国际共识建议对于ANVUGIB患者应于24 h内完善内镜检查并选择合适的治疗方案[9]。在临床工作中我们发现，有部分患者在治疗时因担心内镜治疗的疗效、费用以及相关风险，仍然坚持选择先药物保守治疗。而目前大部分关于ANVUGIB的研究关注重点都在止血疗效上，关于治疗费用的关注较少。但实际上，治疗费用是影响患者选择治疗方案的一大重要因素，在临床中十分重要。

本研究回顾性分析了95 例ANVUGIB患者的数据，结果表明，观察组的止血有效率显著高于对照组，而再出血率及输血率显著低于对照组，证明消化内镜下止血治疗有效性及安全性更高。其中内镜治疗失败的原因主要有和谐夹夹闭不牢固过早脱落导致黏膜二次损伤出血、操作过程中患者呕吐导致进一步出血、溃疡较深、部位难以操作等。因此发生急性出血时，我们认为术前和患者充分沟通获取配合，术中给予患者引导和安抚，并选择合适的内镜止血方式，尽量缩短操作时间等，将有效控制出血，降低再出血率。

住院时间方面，观察组较对照组显著缩短，而在住院总费用方面，两组差异并无统计学意义，这证明了内镜下止血治疗能在不增加患者经济负担的情况下，显著提高患者的疗效。本研究中的费用包括住院期间的所有治疗费用，尚未计入间接费用及隐性费用，如患者因住院而损失的收入，因疾病治愈减少复查或再次就诊次数以及生活质量的改善等。本研究中内镜下止血治疗显著缩短了患者住院时间，让患者更早恢复正常工作，疾病焦虑状态能够提前得到改善，生活质量更高，故其他费用也有相应降低的可能，但这还需要纳入更大样本，分析更为严谨精确的经济学结果。

随着消化内镜技术的飞速发展，已有很多内镜下止血方法可供选择。目前常规内镜止血方式有普通金属止血夹、热凝疗法、黏膜下注射以及止血粉[10]等。Kim等[11]曾报道，常见的内镜止血方法约有10%的失败率及10%的首次止血后再出血率。如今，再出血已经被证明是死亡率升高的一个独立因素，采用常规方法止血失败后的二次内镜治疗成功率下降到75%左右，外科抢救性治疗死亡率高达29%[12]。故提高首次内镜止血的成功率十分重要。近年来出现的OTSC吻合夹较普通止血夹有更强的咬合力，在2014年OTSC吻合夹进入欧洲内镜指南，目前已经成熟地应用于消化道壁缺损病变、消化道瘘口、消化道全层切除的闭合以及顽固性消化道出血的治疗[13]，但对于OTSC应用于消化道出血的首次治疗，尚未有大规模的临床应用研究报道。本研究中，OTSC均用于首次止血，较常规内镜止血治疗的操作时间显著缩短，国内曾有研究报道OTSC止血时间为5～6 min，与本研究相近[14]。操作时间短可能与OTSC安装操作简便、钳夹力强使出血停止的疗效更明确有关，大大降低患者因止血操作时间长而感到焦虑不适或呕吐引发再出血的可能性。OTSC钳夹出血灶更牢固，可避免常规止血方法常见的钛夹脱落、电凝造成穿孔等风险。本实验中，OTSC的优势在于其明显缩短了止血操作时间及住院时间，在临床工作中明显提高了患者的配合度和依从性，但其劣势在于费用较高。

Wedi等[15]曾报道了OTSC用于一线治疗的研究，结果显示OTSC用于一线治疗时，比较Rockall队列的预测值显著降低了ANVUGIB高风险患者的再出血率以及再出血后死亡率。故本研究中，对于Rockall中危及高危患者进行了亚组分析，发现在Rockall高危患者中，使用OTSC治疗明显提高了止血有效率，降低再出血率，在费用上差异无统计学意义。但OTSC本身器械费用较高，而总费用差异无统计学意义可能是与常规内镜治疗后发生再出血需要进行二次补救治疗的高额费用相关。目前已有学者在OTSC治疗费用上有相关报道，如Carlos等[16]研究发现OTSC虽然器械费用比常规内镜器械高，但在治疗高危出血性溃疡时的总住院治疗费用却无明显升高，这也与本研究的结果具有一致性。由此可见，OTSC虽然单价昂贵，但其由于止血效果好，降低再出血率，缩短住院时间，降低手术等二次补救治疗的风险，在高危出血患者中的总体经济成本存在一定的优势。

综上所述，消化内镜下止血能够做到疗效明确的即时止血，提高止血成功率，减少再出血率，更有利于避免外科手术的风险或降低死亡率，提高患者的治愈率，且内镜下止血的费用并无明显增多，节约了治疗时间成本和费用成本，使治疗步骤更简化，较药物保守治疗体现出了明显的治疗优势。而OTSC在高危患者的一线治疗中，不仅止血效果更确切，有效避免再出血，且总费用也无明显升高。因此，我们认为ANVUGIB患者应及早进行内镜下诊断，必要时行内镜下止血治疗。对于高危ANVUGIB患者，内镜医师可以首选OTSC作为止血方式。