数字乳腺断层合成摄影技术联合乳腺能谱成像对致密型乳腺内病变的诊断价值

邹丹丹 ，胡 菲，韩 旭，安建立

1.秦皇岛市第一医院医学影像科，河北 秦皇岛 066000;2.秦皇岛市第一医院介入科，河北 秦皇岛 066000

乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤，在女性恶性肿瘤中占据首位。亚洲女性乳腺大部分表现为致密型，在欧美国家中大部分女性乳腺主要是脂肪型乳腺，相关研究指出，致密型乳腺是乳腺癌的独立危险因子[1]。致密型乳腺主要受纤维腺体组织重叠的影响较大，与脂肪型乳腺相比，致密型乳腺在临床诊断中漏诊率、误诊率较高[2,3]。数字乳腺断层合成摄影技术(digital breast tomosynthesis，DBT)临床应用优势主要体现在对腺体组织以及病变部位重叠方面影像表现较为显著，从而提高了乳腺肿块检出率和诊断准确性，在乳腺疾病筛查及诊断中优势更加突出[4]。乳腺能谱成像(contrast-enhanced spectral mammography，CESM)是从全视野数字化乳腺摄影(full field digital mammography，FFDM)衍生出来的新技术，其利用碘K缘效应(33.2 keV)，待患者将碘对比剂注射完成后，相同病变部位给予高能(45～49 kVp)、低能(26～31 kVp)图像采集，融合、减影后得到相应的图像[5]。CESM优势是根据肿瘤组织及其周围新生血管的异常血液供应及代谢情况，对肿瘤组织进行定位、定性诊断，提高诊断的敏感性及特异性[6]。目前临床中DBT与CESM联合检查的相关研究较少，本文旨在研究DBT联合CESM对致密型乳腺内病变诊断价值，为相关的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本文选取2018年3月～2020年7月在我院就诊的疑似乳腺疾病患者70例，年龄25～65岁，平均年龄(42.75±23.42)岁。其中包括不均匀致密型乳腺患者54例(腺体含量为50%～75%)，高度致密型乳腺患者16例(腺体含量>75%)。

纳入标准：(1)无X线检查禁忌；(2)可长期随访；(3)检查前3个月内未进行乳腺手术；(4)未接受过新辅助化疗。

排除标准：(1)合并严重肝、肾等重要脏器功能障碍的患者；(2)碘造影剂过敏的患者；(3)妊娠期、哺乳期的患者；(4)有严重精神障碍，无法配合研究者；(5)图像质量不佳及图像有伪影者。

病例诊断标准：乳腺癌患者经手术病理、活检或细针穿刺证实；患者X线或超声随诊至少1年以上者，或有既往1年以上X线或超声检查比较，无变化或无恶性征象出现，视为良性。所有参与者均签署知情同意书，且本研究已通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1DBT检查

对患者进行双体位投照，通过数字化乳腺机(美国GE Senographe Essential全数字乳腺机)完成检查，在Tomo模式下行患侧乳腺X线摄影，对不均匀致密型乳腺病变患者进行头尾位(craniocaudal，CC)及内外斜位(mediolateral oblique，MLO)拍摄，对高度致密型乳腺病变患者进行CC拍摄及外内斜位(superior inferior oblique，SIO)拍摄。获取0.5 mm断层、1 cm断层，合成2D三种模式的图像。

1.2.2CESM检查

利用美国GE Senographe Essential全数字乳腺机进行检查，检查前将1.5 mL/kg的碘海醇以3 mL/s 的速度通过上臂静脉进行注射，注射完毕约2 min后进行检查。在检查健侧乳腺时体位为内外斜位和头尾位，并行高低能量曝光，再以同样方法拍摄可疑患侧乳腺。检查过程约在7 min内完成。摄片过程中，在一次压迫的1.5 s内连续获得一次低能和一次高能曝光。每个摄片体位在工作站上均可获得2张图像，即低能图像和经过特定算法处理的减影图像。

1.2.3图像分析

本研究中，双图像读取系统用于CESM和DBT图像解释。由两名5年以上乳腺钼靶诊断经验的医师进行独立阅片并判断BI-RADS分类，然后由一名在乳腺成像方面有10年以上经验的副主任医师审核。使用逐次逼近方法重建DBT图像，并将其分为0.5 mm的薄层图片和1 cm的厚层图片，以便在工作站上查看。CESM和DBT图像在带有两个高分辨率显示器的专用工作站上分别进行检查，以确定是否存在任何异常。首先评估CESM视图，然后以电影模式在手动滚动步骤中查看通过DBT获得的图像。根据美国放射学院(ACR)的乳房成像报告和数据系统(BI-RADS)量表对所有检测到的病变进行评分。BI-RADS分类评估[7]：0级表示患者有可疑病变，需要辅助其他检查手段进行全面评价；1级表示患者无明显异常，阴性；2级表示患者有良性征象，恶性可能性为0%；3级表示患者伴有良性病变，恶性可能性为2%；4级表示患者检查异常，恶性可能2%～95%；5级表示患者≥95%的恶性可能。BI-RADS 4A类及以下诊断为良性病变，BI-RADS 4B～5类诊断为恶性病变。

1.2.4诊断价值计算

灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；准确度=(真阳性+真阴性)/总例数×100%。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 患者一般临床资料

如表1所示，在70例致密型乳腺病变患者中，有40例良性病变和30例恶性病变，详见表1。

表1 致密型乳腺病变患者一般临床资料分析

2.2 DBT和CESM对致密型乳腺病变的BI-RADS分类评估

如表2所示，DBT检查致密型乳腺病变BI-RADS分类3～5型检出率为84.29%(59/70)，低于CESM对应的检出率95.71%(67/70)，差异有统计学意义(χ2=5.079，P=0.024)。

表2 DBT联合CESM对致密型乳腺病变BI-RADS分类评估

2.3 DBT、CESM对致密型乳腺病变特征检出情况比较

如表3所示，DBT检查以病灶边缘清晰的不均匀致密型、高度致密型乳腺征象为主，而CESM检查以病灶边缘毛刺的不均匀致密型、高度致密型乳腺征象为主，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 DBT、CESM对致密型乳腺病变特征检出情况比较

2.4 DBT联合CESM对致密型乳腺良、恶性病变诊断效能比较

如表4所示，DBT、CESM两项检查联合诊断致密型乳腺病变的敏感性、准确性均高于单一检查，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 DBT联合CESM对致密型乳腺良、恶性病变诊断效能的比较

如图1为致密型乳腺病变的DBT和CESM影像学表现。

图1 致密型乳腺病变的DBT和CESM影像学表现某患者，年龄为40岁，致密型腺体，右侧乳房外上象限浸润性导管内癌Ⅱ级a.右乳房CC位DBT图像;b.右乳房MLO位DBT图像，白色箭头为肿块，呈明显针状征；c.右乳房CC位CESM图像;d.右乳房MLO位CESM图像

3 讨论

目前在临床中针对早期乳腺癌筛查主要采用乳腺X线摄影检查，根据X线摄影片中乳腺形态、数量、密度、分布状况进行判断，在鉴定乳腺良、恶性方面具有重要意义[8]。相关研究指出，绝大多数的乳腺癌在乳腺X线摄影片中表现为浸润性发展，伴有毛刺征、尖角征、不规则肿块等；而边缘清晰、光滑的肿块大部分是良性[9]。我国大部分女性乳腺根据实质构成分类为致密型，但是X线摄影对致密程度较高的乳腺进行判断时具有一定的局限性[10]。

DBT摄影技术与传统乳腺摄影相似，X线管在特定角度内完成旋转，低剂量曝光，可以产生二维图像，经过计算机处理系统完成重建，形成0.5 mm断层、1 cm断层及合成2D三种模式的图像[11]。CESM以数字化乳腺摄影(DM)为基础，注射碘对比剂后会突出显示血流增强区域，可检出乳腺癌[12]。本文研究结果显示，分别采用DBT、CESM两种手段检查致密型乳腺病变BI-RADS分类3～5级，CESM检出率更高。张征委等[13]研究结果也指出，与FFDM检查手段相比，采用CESM对BI-RADS分类3～5级检出率较高。

有研究指出，患者病灶边缘清晰，光滑，边缘锐利，其是恶性病变的可能性较低；患者病灶表现为毛刺，其病变恶性的可能性达81%以上，所以毛刺征阳性能有效预测乳腺癌病灶[14,15]。秦锦霞等[16]研究也认为，DBT成像质量较高，可显著改善对致密型腺体的检查效果，有效提高对乳腺癌的检出率。本研究证实，对于腺体含量≥50%的致密型乳腺患者，通过DBT检查能减少组织重叠带来的影响，提示DBT在乳腺良性、恶性鉴定方面发挥着重要作用，而CESM检查能弥补其不足之处。

在恶性乳腺肿瘤生长过程中需要消耗大量营养，肿瘤内外会有大量新生小血管产生，其渗透性较高，容易出现“渗漏”，对比剂在体循环中通过“渗漏”进入到患者肿瘤组织中，从而实现病灶强化[17]。因此本研究中，DBT、CESM两项联合检查致密型乳腺病变敏感性、准确性较高。

综上所述，在乳腺癌诊断方面，CESM能提供病变血供等信息，DBT能显示患者病灶边缘、周围结构的形态，两者具有互补优势，诊断价值显著，值得在临床中推广应用。