经皮内镜椎板间开窗与椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的比较

宋晓磊 王红建 黄鹏博 吴志朋

(安钢总医院脊柱微创外科，安阳 455000)

10%～20%腰椎间盘突出症保守治疗无效时需手术治疗[1]。目前经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)是微创治疗腰椎间盘突出症的主要方式之一，但存在学习曲线陡峭，有椎间盘摘除不全、减压不彻底可能，手术操作难度高等问题[2～5]。我院脊柱微创外科于2017年开展经皮内镜椎板间开窗椎间盘切除术(percutaneous endoscopic fenestration discectomy，PEFD)，结合经皮内镜技术优势，包括切口小、椎旁软组织剥离少、水介质内镜下能清楚显露组织结构等[6～8]，椎板间开窗技术可充分减压神经根、摘除椎间盘，并且不会破坏脊柱稳定性，瘢痕粘连轻[9,10]。本研究回顾性分析2017年3月～2018年10月腰椎间盘切除术160例资料，排除15例数据不完善者，行PEFD 73例，PETD 72例，比较二者的临床疗效，以期为腰椎间盘突出症的微创治疗提供临床依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合腰椎间盘突出症的临床诊断，有持续或反复腰痛伴下肢放射痛，经规范保守治疗8～12周症状不能缓解或进行性加重；②经腰椎CT、MRI及腰椎动力位X线检查明确诊断为单节段腰椎间盘突出，无明显腰椎不稳及腰椎滑脱，突出的位置、程度与症状、体征相符；③无手术禁忌证。

排除标准：①合并系统性感染、凝血功能障碍、严重肝肾功能不全等内科疾病；②精神疾病患者不能合作；③既往椎间盘手术后复发；④合并严重腰椎椎管狭窄；⑤合并恶性肿瘤病理性骨折；⑥合并骨质疏松性腰椎压缩性骨折。

共纳入145例，男64例，女81例，年龄26～69岁，(53.9±11.1)岁。术前均常规行腰椎正侧位，腰椎动力位，腰椎CT、MRI平扫，确定腰椎间盘突出类型和程度。对所有患者告知2种术式优缺点及并发症，根据患者意愿选择手术方式，行PEFD 73例，PETD 72例。2组年龄、性别、手术节段、突出类型差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料对比

1.2 手术方法

2组手术均由同一主任医师完成。

PEFD：使用德国Joimax公司大通道Delta内镜。全身麻醉，俯卧位，腹部悬空。C臂机透视定位病变节段椎间隙，中线旁开1.5 cm做1 cm切口。切开深筋膜，置入扩张管至关节突表面。沿扩张通道旋入工作通道。透视确定位置，取出扩张管，放入大通道内镜。使用磨钻及椎板钳行椎板开窗减压，切除病变节段部分上下关节突，切除部分黄韧带，至暴露神经根、硬膜囊为止。清除突出的椎间盘髓核组织、部分破裂的纤维环。置入低温等离子射频刀头行盘内射频消融，止血，行纤维环修复。典型病例见图1。

图1 Delta内镜PEFD典型病例资料：A、B.术前矢状位、横断面MRI可见L5/S1突出的髓核(箭头)，旁中央型；C、D.穿刺针皮肤定位和C臂机透视正位；E～G.工作套管皮肤定位及C臂机透视正位、侧位；H. Delta内镜下可见L5/S1节段椎间盘摘除后的硬膜囊(绿箭头)以及S1神经根(黑箭头)压迫解除；I.术后3天常规复查CT，可见通过椎板间开窗减压通道(箭头)

PETD：使用德国思科Think椎间孔镜。椎管内麻醉，俯卧位，腹部悬空。根据体型选取棘突正中旁开8～14 cm，穿刺针长度通过术前测量横断面CT确定。C臂机透视下，椎间盘造影针扎入椎间盘注射1∶3亚甲蓝与泛影葡胺混合液行椎间盘造影，正侧位观察椎间盘形态、纤维环破裂情况。透视下穿刺针对准安全三角区域，穿刺至正位针尖位于椎弓根内侧线，侧位针尖位于椎体后缘。以导丝为中心置入直径8 mm扩张工作通路，经工作通道置入内镜操作系统，髓核钳取出蓝染的椎间盘病变组织，减压神经根。置入低温等离子射频刀头行盘内射频消融，止血，行纤维环修复。

1.3 术后处理

2组术后常规使用抗生素48～72 h预防感染。术后当日在床上行双下肢功能锻炼，若无不适第2天可腰围保护下床活动，佩戴腰围4～6周。1个月内以卧床休息为主，3个月内避免负重、剧烈运动、弯腰等活动。指导患者腰背肌功能锻炼和直腿抬高训练。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术中透视次数、术后卧床时间、术后住院时间、并发症。术后1、3、6、12个月来院门诊复查，24个月电话随访。记录术前、术后1个月、末次随访腰腿痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)。末次随访时采用改良MacNab标准评估疗效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术指标比较

2组手术指标比较见表2。PEFD手术时间短于PETD(P<0.05)，但透视次数明显多于PETD组(P<0.05)。2组术中出血量、术后卧床时间、住院时间、随访时间、并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。PEFD组4例术后短暂下肢感觉异常(术后2天感觉恢复正常)，1例椎间盘突出复发(术后第2天患者剧烈咳嗽后再次出现神经根性疼痛，复查MRI提示椎间盘突出复发，再次行PEFD)；PETD组1例术中硬脊膜轻微撕裂(术后予以头高脚低位，术后颈部疼痛、手术切口渗液3天，未予修补)，3例术后短暂下肢感觉异常(术后3～4天感觉恢复正常)，2例椎间盘突出复发(其中1例术后1个月出现腰腿痛，予以非甾体类抗炎药后症状好转，1例术后第2天出现神经根性症状，行PEFD)。

表2 2组手术指标比较

2.2 2组疗效比较

2组疗效比较见表3、4。2组术后1个月、末次随访VAS评分、ODI均较术前明显改善(P<0.05)，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组手术前后疼痛VAS评分、ODI的比较

表4 2组末次随访改良MacNab标准的疗效评价

3 讨论

随着技术的迅速发展，脊柱内镜技术逐渐成为治疗腰椎退行性疾病的发展方向。本研究中PEFD技术利用脊柱大通道内镜实现后路单侧椎板间开窗、椎管减压及腰椎间盘髓核摘除等操作，以侧路椎间孔镜为对照组，评价两组微创内镜技术的临床疗效及各自的优劣势。

微创脊柱内镜入路主要有经椎间孔入路、经椎板间入路以及极外侧入路3种。不同入路操作方式及减压范围不同，需根据椎间盘病变的位置、节段以及髂嵴高度进行选择。椎板间入路可避开高髂嵴及肥大横突遮挡的弊端，尤其适用于L5/S1节段椎间盘突出。传统椎板间入路操作过程中可能对神经及硬膜囊过度牵拉，使其损伤风险较高。脊柱大通道内镜通过椎板间开窗技术，视野及操作区域较传统椎板间入路外移，同时保留部分黄韧带，可减少套管对神经根及硬膜囊损伤风险。若合并中央椎管及双侧隐窝狭窄，可行单侧入路双侧减压。而椎间孔镜难以对中央椎管及对侧侧隐窝有效减压，合并严重椎管狭窄者的应用受到限制。相较椎间孔入路，脊柱大通道内镜对极外侧椎间盘突出处理困难，若完全切除关节突关节，会影响脊柱稳定性[11]。周跃等[11]的研究显示单侧小关节突切除范围超过1/2时，对腰椎侧弯以及轴向旋转均有明显的影响。蒋强等[12]使用有限元模拟全内镜下椎板间开窗，结果表明突间关节切除控制在1/2以下，可降低医源性腰椎不稳，延缓腰椎进一步退变。

本研究PEFD组优良率90.4%，PETD组87.5%，2组术后1个月、末次随访时VAS评分、ODI均较术前明显下降(P<0.05)，组间差异无统计学意义(P>0.05)。与PETD组相比，PEFD组手术时间短，这与椎板间开窗难度低，脊柱大通道内镜允许更大内镜操作器械进行椎板开窗，工作效率更高有关。而椎间孔镜技术定位、关节突成形技术操作复杂，学习曲线陡峭，对手术操作者技术要求高[2]。

内镜下腰椎髓核摘除术常见并发症有神经根损伤、硬膜囊撕裂以及椎间盘突出复发等[13]，文献[14～17]报道神经根损伤0.2%，硬膜囊撕裂1%～17%，再手术率为8.3%～36%。本研究PEFD组并发症率发生率6.8%(下肢感觉异常4例，椎间盘突出复发1例)，PETD组为8.3%(术中硬脊膜轻微撕裂1例，下肢感觉异常3例，椎间盘突出复发2例)，组间差异无统计学意义(P>0.05)。感觉异常主要考虑与神经根牵拉、射频以及套管挤压出口根有关。硬膜囊撕裂考虑与黄韧带粘连以及术中牵拉有关[3,18～20]，因此，要轻柔、细致分离黄韧带与硬膜囊。Li等[21]的meta分析显示经皮内镜髓核摘除术后复发率为0～6.5%。术中应仔细寻找可能突出或脱出的椎间盘，探查神经根是否已经彻底松解，并观察硬膜囊搏动情况。

综上所述，PEFD与PETD均能有效改善腰椎功能和症状，取得良好的临床疗效。PEFD比PETD操作更为简便，手术时间短。但本研究不是随机对照研究，可能存在选择偏倚，对临床结果造成一定的影响。同时，本研究随访时间短，应进一步积累病例和加强随访，以获得准确的远期疗效。