食道超声引导可调弯鞘经颈内静脉途径封堵婴儿房间隔缺损121例报告

张 娜 王 宁 赵盛光 包小辉 杨立平 文 平

(大连市儿童医院心脏外科，大连 510507)

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是最常见的先天性心脏病之一，传统治疗是体外循环下ASD修补术，疗效确实，无年龄、体重限制，但创伤较大，风险高，仅应用于原发孔型ASD或边缘条件不适合封堵的继发孔型ASD患儿[1]。经皮介入封堵术治疗ASD创伤小，恢复快，但大型昂贵的放射线设备限制其开展普及[2]，且经股静脉途径介入封堵ASD还受患儿体重和血管条件的限制。食道超声(transesophageal echocardiography，TEE)引导经胸小切口ASD封堵术避免体外循环和放射线损伤，且输送途径短，便于操作，近十年来在很多医院开展起来，但是经胸小切口仍然会留下难以祛除的瘢痕[3]。可调弯鞘是国内自主研发的新型输送鞘，鞘管头端可0°～180°调节，调节鞘管头端方向可以较容易地通过ASD。因此，对于低龄低体重且需要尽早干预的ASD患儿极其适用。目前，此技术国内仅广州医科大学附属第一医院、青岛市妇女儿童医院、大连市儿童医院等少数医院开展[4～6]。结合TEE无辐射损伤引导和经皮介入无创伤的优势，2018年1月～2020年1月我们使用新型可调弯鞘经右侧颈内静脉途径在TEE引导下对121例ASD患儿实施封堵治疗，取得良好疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过大连市儿童医院伦理委员会审批(批文号：DLEYLLSH171206)。术前均由患儿监护人签署手术知情同意书。本组121例，男53例，女68例。年龄(9.3±2.8)月(7.4～10.7月)，体重(8.9±1.6)kg(7.5～10.5 kg)，其中<10 kg 82例(72.5%)。均有反复呼吸道感染症状。胸片显示肺叶充血表现。心脏超声提示均为Ⅱ孔中央型ASD，右房右室增大，房间隔中部探及回声中断，大小(12.3±3.5)mm。心电图表现为电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞。

病例选择标准：单纯ASD，无其他心脏畸形，有明显的左心增大、心脏超负荷表现，缺损各边缘≥5 mm，房间隔最大径大于封堵器伞盘直径。排除标准：合并其他需要手术处理的心脏畸形；术前存在感染性疾病以及影响患儿手术预后的疾病；肺动脉高压，房水平右向左分流。

1.2 方法

1.2.1 输送装置及封堵器 新型可调弯输送装置、房间隔缺损封堵器(北京华医圣杰科技有限公司，批文号：国械注准20173774478)，见图1。

1.2.2 手术方法 仰卧位，气管插管全身麻醉。超声医师插入TEE探头，再次核实ASD大小、位置、边缘长度、厚薄情况，排除有无其他心血管畸形。选择短穿刺针穿刺右侧颈内静脉以最大限度避免损伤血管。成功穿刺后送入导丝，TEE 90°左右双心房切面显露上腔静脉，看到导丝证明穿刺颈内静脉无误。100 U/kg肝素抗凝，分级扩张皮肤，沿导丝送入可调弯鞘，若感受到前进受阻时严禁暴力输送鞘管，将导丝及内芯拔除，输送器外鞘轻轻旋转向前递送，即可顺利到达右心房。继续保持TEE 90°左右双心房切面，可看到输送鞘从上腔静脉进入右房，在TEE引导下调整鞘管深度，当鞘管头端位于缺损口时，旋转鞘管头角度，让鞘管头端进入左房，切换TEE到0°四腔心切面，调整鞘管头端深度，以免头端过深导致释放封堵器时损伤二尖瓣。选择合适的封堵器，TEE切到60°左右主动脉短轴切面，在此切面下先释放左侧伞盘，超声医师全程监测封堵器伞盘释放过程中有无损伤到二尖瓣。左侧伞盘完全释放后回撤输送鞘，待左侧伞盘完全与房间隔贴合时释放出右侧伞盘。封堵伞释放后做推拉试验，0°～180°多切面多角度检查封堵器卡位及稳定性，有无残余分流，二尖瓣返流，伞盘有无压迫冠状静脉窦，阻碍冠状静脉窦血流等。逆时针旋转输送杆，释放封堵器(图2)。释放完毕后超声医师再次检查以上各指标。最后拔出鞘管，穿刺点压迫止血，绷带加压包扎。术后均不需要输血，常规强心、利尿、抗感染(术后常规给予抗生素3 d)、抗凝。所有患儿出院后口服阿司匹林6个月(剂量为5 mg/kg)。

图1 ASD封堵器可调弯鞘 图2 A.食道超声下显示房间隔中部损损，各边缘长度均可；B.鞘管呈弧形弯曲通过ASD进入左房；C.左侧伞盘先释放；D.双房切面观察伞盘形态,有无残余分流，有无影响冠状静脉窦

1.3 观察指标

术后超声观察封堵器形态、稳定性，房水平有无残余分流，冠状静脉窦回流情况，有无心包腔积液和心律不齐。

2 结果

121例均经皮介入治疗成功，封堵器伞型良好，位置稳定，推拉实验证明固定可靠，房水平未见左向右分流，未影响冠状静脉窦回流。无一例中转开胸或经放射线引导完成手术。手术操作时间(19.6±4.3)min，出血量(17.0±4.2)ml，均无输血。术中使用ASD封堵器直径(11.0±3.0)mm。3例术中超声评估残余微量房水平左向右分流，无少量以上残余分流。4例术后早期出现一过性房性期前收缩，出院前消失。4例术后出现穿刺点出血，重新加压包扎后止血，未发现穿刺点血肿、需要输血等情况。术后住院时间(3.5±1.0)d。

121例随访(14.3±5.1)月，复查心脏彩超、胸片及心电图，均未出现封堵器脱落或移位、残余分流、房室传导阻滞、瓣膜功能异常、心包积液、血栓栓塞、穿刺部位血肿、动静脉瘘、心内膜炎等并发症。3例微量残余分流术后1个月门诊随访时未发现残余分流。

3 讨论

经皮ASD封堵术因创伤小、恢复快，已成为Ⅱ孔型ASD的主流治疗方式。最早的放射线引导方式对医护人员及患者造成难以估计的辐射损伤，而且大型昂贵的DSA设备也限制该技术在一些中小医院的普及。应用超声替代放射线进行引导，已成为介入治疗ASD的热点话题。由于TEE探头位于食管内，紧贴左房后壁，可以很清晰显示ASD和与周围的毗邻关系，准确测量房缺大小及边缘长短厚薄，完全不用担心声窗问题[7～9]。

低龄、低体重合并相对较大ASD的患者，因左向右分流量较大，早期即可影响生长发育且有心肺功能不全症状，需尽早手术治疗。目前，经皮介入治疗以股静脉为主要途径，但10 kg以下的患儿，股静脉较细，经股静脉途径可能造成血管损伤。婴幼儿颈静脉相对较粗[10]，因此，对这类患儿选择经颈静脉路径进行介入治疗，可以减少血管损伤的发生几率，进一步扩大经皮ASD封堵治疗的适应证。

导管经颈内静脉途径通过ASD因为角度问题，且路径较短，应用普通鞘管不容易通过ASD。新型可调弯鞘头端可在0°～90°内调节方向，从而使鞘管安全、方便地进入ASD。角度调整合适后，可使鞘管头端与房间隔平面垂直，封堵器释放后可更容易卡住缺损边缘，不易弹落，理论上可以选择更小型号的封堵器，进一步降低对周围组织结构产生损伤的风险[11，12]。

由于新型可调弯鞘的应用和TEE视野的清晰度，显著降低该术式的操作难度，但仍需要经验丰富的超声医师与术者配合默契，必须能够快速、清晰、准确与术者交流实时超声图像所见，及时告知术者导丝和导管所处的位置，避免术者操作过程中误损瓣膜或其他重要结构，术者也要掌握一定的超声影像知识，而且要有即刻转为开胸体外循环下心内直视手术的能力。

尽管在技术上拓展经皮ASD封堵术的适应证，但经颈静脉途径同时存在一些潜在风险：①TEE是一种有创的引导操作，在行TEE前需要排除患儿食道占位性病变、食管憩室、先天性食管畸形、先天性或获得性上消化道疾病如活动性上消化道出血、食管撕裂、穿孔食管裂孔疝、近期食管手术史、食管静脉曲张、咽部脓肿等。即便没有以上疾病的ASD患儿，术中偶然情况下也有发生严重并发症的风险，所以要准备必要的预防和抢救措施。术中引导操作要轻柔，切忌暴力操作。②穿刺部位出血或血肿：由于静脉系统压力较低，且经颈静脉途径封堵后患者早期即可坐立位活动，进一步降低静脉压，一般情况下不会出现血肿。发生血肿多为鞘管偏粗、穿刺到动脉或压迫止血不当所致，且颈部组织疏松，有血管、神经及气管等重要组织毗邻，无法按股静脉处方式加压包扎，故应注意预防。③心包填塞或血气胸：由于婴幼儿颈静脉偏短，穿刺置入的动脉鞘管如果置入过深，可能导致上腔静脉损伤，严重者可能导致血胸、血气胸甚至心包填塞。因此，动脉鞘管的置入深度应较常规的股静脉置管深度更浅。④心律失常及三尖瓣的损伤：经颈静脉途径进行操作时，导管导丝进入右心房后直接朝向Koch三角区及三尖瓣，较股静脉途径更容易刺激房室结造成严重房室传导阻滞。调整鞘管方向时若不慎进入右心室，亦有损伤三尖瓣腱索的风险。因此，需严格控制经颈静脉途径的适应证，避免在常规患者中使用该方式，以免增加额外的风险。

目前，首选的介入治疗路径还是以股静脉为主，经颈静脉行ASD封堵术仅用于低体重、ASD较大的患儿，尽管该技术拓宽经皮ASD介入治疗的适应证，但需严格把握此方法的适用人群，避免潜在的风险。