围术期急性等容量血液稀释及急性高容量血液稀释在老年全髋置换术患者麻醉中的应用

徐润生 张毓文 郝迎新

(上海市同济医院，上海 200065)

全膝关节置换术是目前临床治疗膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎等膝关节功能疾病的主要方式之一[1]。但该手术是骨科常见创伤大、出血多的手术，如何减少术中出血量，减少输血是临床上值得关注的一个重要问题。急性血液稀释是指重大手术前利用晶体液或胶体液将手术患者血液稀释到机体可以耐受的水平，以达到在术中同样出血量的情况下，急性血液稀释患者的红细胞丢失量较少，从而减少输注异体血，降低输血风险[2]。急性血液稀释根据实施方法可分为两种类型：急性等容量血液稀释技术(ANH)和急性高容量血液稀释技术(AHH)[3]。本文分别采用ANH与AHH，探讨其在老年全髋置换术患者麻醉中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年2月至2020年2月收治的90例老年全髋置换术患者，随机分为研究1组(ANH)与研究2组(AHH)，各45例。研究1组男23例，女22例，平均年龄(67.56±4.71)岁，体质量指数(2.63±0.25)kg/m2；研究2组男26例，女19例，平均年龄(67.63±4.62)岁，体质量指数(2.57±0.27)kg/m2。纳入标准：具有一定的认知能力，可进行正常的语言交流；患者知情同意；所有患者均经过临床检查(X线、MRI等影像学)确诊为骨质疏松性股骨颈骨折患者，美国麻醉协会(ASA)分级均为I～2级，拟行全髋置换术。排除标准：存在出血性疾病、神经疾病、精神障碍及其他严重性疾病患者；近期急性、慢性感染者；机体肝肾功能有明显异常者。本研究经过本院伦理委员会批准。两组患者一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 麻醉方法：两组患者在术前常规禁食10 h，待进入手术室后，常规采用快诱导全身麻醉。诱导方案为咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 ug/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，维持采用静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.15 ug/kg·min，异氟烷吸入(0.8～1.0MAC)，间断推注维库溴铵0.04 mg/kg和舒芬太尼0.2 ug/kg。研究1组给予ANH：麻醉诱导后即开始快速给予羟乙基淀粉注射液15 mL/kg静脉输注，以维持血容量不变，切皮前完成输注；研究2组给予AHH：麻醉诱导后以30 mL/min的速度滴注羟乙基淀粉注射液20 mL/kg，使血压、心率波动在基础值的20%范围内，手术结束前给予速尿10 mg适当浓缩血液。

1.3观察指标 比较两组患者的手术失血量、异体输血量、采血量；于术前(T0)、切皮前(T1)、术毕(T2)观察心率(HR)、中心静脉压(CVP)、尿量；于术后24 h(T3)测定患者的血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)。

2 结 果

2.1两组手术相关指标对比 研究对象在手术失血量、异体输血量上无显著差异(P>0.05)，研究1组在采血量上显著低于研究2组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标对比

2.2两组术中HR、CVP、尿量对比 T0时研究对象在HR、CVP、尿量上无显著差异(P>0.05)，T1、T2时间段的HR、CVP、尿量指标均与T0时存在显著差异(P<0.05)，研究2组于T1、T2时间段HR、尿量显著比研究1组多(P<0.05)，见表2。

表2 两组术中HR、CVP、尿量对比

2.3两组T0、T3的Hb、BUN、HCT、Cr指标变化比较 T0时研究对象在Hb、BUN、HCT、Cr上无显著差异(P>0.05)，T3时间段的Hb、HCT、Cr指标均与T0时存在显著差异(P<0.05)，研究2组于T3时间段Hb指标上显著比研究1组高(P<0.05)，见表3。

表3 两组T0、T3的Hb、BUN、HCT、Cr指标变化比较

3 讨 论

ANH可根据HCT被稀释的程度来分级：轻度ANH，HCT大于等于30%；中度ANH，HCT大于20%小于30%；重度ANH，HCT大于10%小于20%。在进行急性等容血液稀释时，其采血量根据下列公式计算：V=EBV ×(H0-Hf)/Hav。V=采血量，EBV=估计血容量(男性=70 mL/kg×体质量，女性=65 mL/kg×体质量)[4-5]。H0=稀释前Hct，Hf=稀释后预计Hct(设定为30%)，Hav=H0和Hf的均值。

本文结果显示，研究对象在手术失血量、异体输血量上无显著差异(P>0.05)，研究1组在采血量上显著低于研究2组(P<0.05)，T0时研究对象在HR、CVP、尿量上无显著差异(P>0.05)，T1、T2时间段的HR、CVP、尿量指标均与T0时存在显著差异(P<0.05)，研究2组于T1、T2时间段HR、尿量显著比研究1组多(P<0.05)，T0时研究对象在Hb、BUN、HCT、Cr上无显著差异(P>0.05)，T3时间段的Hb、HCT、Cr指标均与T0时存在显著差异(P<0.05)，研究2组于T3时间段Hb指标上显著比研究1组高(P<0.05)，分析原因：血液稀释分为ANH和AHH，ANH是在麻醉诱导前或诱导后不久从病人体内取出血液，并同时输入适当体积的血浆代用品来维持等容性血液，补液量与自体血的比例为1-2：1，术中在患者病情需要时再将自体血回输，从而减少患者红细胞丢失量，减少输注异体血，降低输血风险[6]。AHH无需抽取血液及存储血液，相对简单，易于施行，通过快速输注一定量的晶体液和胶体液扩容配合控制性降压扩张容量血管，不仅可以使血液粘滞度降低，血流速度加快，改善患者的血液微循环，同时又避免了回心血量的骤增可能导致的心功能受损，保证人体组织器官的血流灌注[7]。本文结果还显示，AHH与ANH均能安全用于髋关节置换术中，对患者血流动力学影响较小，并且能显著减少异体输血量，但AHH由于引起具有携氧功能的血细胞浓度过度降低，组织为维持氧合在稀释过程中产生的较高心率会导致心肌供需失衡，从而导致心肌缺血，因此相比ANH，AHH术中心率更高[8]。

综上所述，AHH与ANH均能安全用于髋关节置换术中，对患者血流动力学影响较小，并且能显著减少异体输血量，但相比AHH，ANH对心脏负担更小，此方法可广泛应用于临床。