结核分枝杆菌与惠普尔养障体致肺部混合感染1例并文献回顾

诸炳骅 唐菁 方荣 费雪洁 王庆 王倩△

(1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021；2.上海市光华中西医结合医院，上海 200052)

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，男，44岁，刑犯。2周前无明显诱因下出现干咳，渐行性出现胸闷气急，当时无发热，于监狱总医院行抗感染(二代、三代头孢)治疗1周后，腋温升至39.3℃，呼吸窘迫加重。既有2型糖尿病、丙型病毒性肝炎史。入院查体：体温>39℃，心率117 bpm，呼吸22～30次/分，血压120/84 mmHg，指脉氧90%(面罩吸氧，吸氧浓度50%)。神清气促，形体中等，营养一般。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜未见瘀斑、瘀点。全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音粗，两侧中下肺可闻及少量湿罗音。心律齐，瓣膜未及杂音。腹部体征、神经系统查体阴性。未闻及异常声息气味。未见皮肤破损、肿块及关节异常。

1.2方法

1.2.1检查方法 (1)实验室检查：动脉血气：SPO290%，PaO252 mmHg，PaCO226 mmHg，pH 7.5 ，BE 0.6 mmol/L，Lac 2.1 mmol/L，氧合指数101 mmHg。血常规：WBC 7.3*10^9/L，N 89%，CRP 111.7 mg/L ，PCT 0.67 ng/ml。肝功能：TBiL 31.8 umol/L，ALT 59 U/L，AST 135 U/L，Alb 24 g/L。肾功能正常。CD4+/CD8+=0.7。(2)病原学检查：痰：找到革兰氏阳性、阴性球菌、白色假丝酵母菌；抗酸杆菌阴性、支原体阴性。肺泡灌洗液：细菌、真菌培养阴性、GM试验阴性。血G试验阴性。血培养阴性。呼吸道病毒联合检测阴性。血结核抗体IgM、IgG阴性。T-SPOT和TB-IGRA均阳性。(3)肺泡灌洗液基因二代测序检查：惠普尔养障体43条序列、结核分枝杆菌复合群1条序列(利福平耐药基因、异烟肼耐药基因均阴性)。(4)胸部CT平扫检查：两肺感染性病变(见粟粒样改变)。(见图2a)

1.2.2治疗方法 患者临床诊断为社区获得性肺炎(重症)、急性呼吸窘迫综合症。病原学考虑结核分枝杆菌基础上继发惠普尔养障体混合感染。治疗方案：气管内插管及机械通气、支气管镜肺泡灌洗、复方磺胺甲恶唑片1.44 g tid po抗惠普尔养障体联合异烟肼0.3 g qd po+利福喷丁0.6 g biw po+阿米卡星0.6 g qd ivgtt+乙胺丁醇0.75 g qd po抗结核、保肝、化痰、肠内营养支持等治疗。

2 结 果

体温正常，氧合改善，第14天复查胸部CT较入院时磨玻璃样渗出吸收，粟粒样改变明显(见图2b)。顺利脱机拔管后，序贯给予高流量氧疗，症情平稳。转回监狱总医院后，维持我科抗感染治疗方案，21 d后再次复查胸部CT提示较前磨玻璃样渗出、粟粒样吸收明显(见图3)。

图1 支气管镜表现 图2a 肺CT平扫(入院时)

图2b 肺CT平扫(治疗14 d) 图3 肺CT平扫(治疗21 d)

3 讨 论

惠普尔养障体(TW)是革兰氏阳性杆菌，需氧菌，大小为(0.25～0.5)μm×(1.5～2.5)μm[1]。TW可引起急性或慢性感染，并存在无症状携带者。TW感染者很少会出现肺部受累症状(发生率约30%)，症状均为非典型，包括干咳、胸痛、呼吸困难、胸膜粘连等。有研究显示，TW被证实是唯一存在于重症肺炎患者肺泡灌洗液中的病原体序列[2]。这说明TW可作为病原体独立或混合导致肺部感染。而在HIV等免疫缺陷患者中，TW广泛定植[3]，因此导致肺部感染的发生率更高。

TW感染的诊断存在困难，一般实验室检查均无特异性表现，但目前PCR、NGS已经能显著提高TW的检出率，同时兼顾特异性，成为TW感染的首选方法[4]。

TW的抗感染方案和疗程目前尚无标准及共识，针对TW导致肺部感染的经验更为少见。有文献报道，青霉素1.2万单位/d[5]，四环素600 mg/d[6]，复方磺胺甲恶唑(160 mg/800 mg)/d[7]、头孢曲松2 g/d联合复方磺胺甲恶唑(160 mg/800 mg)/d[8]、美罗培南3 d/d联合复方磺胺甲恶唑(160 mg/800 mg)/d[8]、多西环素200 mg/d联合羟氯喹600 mg/d的治疗成功率均较高。

回顾本病例中的患者，既往有2型糖尿病，血糖控制不理想，并且属于长期狱中服刑人员。有研究显示，狱中活动性结核的患者比例为657/100,000，较普通人群高出3.75倍[9]，因此属于结核感染的高危人群。该患者入院时营养消耗症状明显、血T-SPOT及TB-IGRA阳性、胸部CT平扫提示粟粒样改变，肺泡灌洗液基因二代测序检出结核分枝杆菌复合群虽然只检出1条，但由于结核分枝杆菌为胞内菌，肺泡灌洗液或胸腹腔积液、脑脊液中的检出率本身不高[10]，综合临床资料，仍考虑基础病变为结核分枝杆菌感染。但胸部CT表现除了有粟粒样改变外，磨玻璃样渗出也很明显，因此考虑在结核分枝杆菌感染基础上存在继发感染。该患者CD4+/CD8+低下，提示免疫功能受损，结合肺泡灌洗液基因二代测序检出46条惠普尔养障体、CT表现符合放线菌感染表现，因此病原学上综合考虑为结核分枝杆菌感染基础上继发惠普尔养障体感染。经四联抗结核和复方磺胺甲恶唑片抗TW治疗后，临床症状改善明显、胸部CT明显吸收，预后良好。

综上，TW导致的肺部感染，在症状上无特异性，但胸部CT可以符合放线菌感染表现。基因二代测序是检出TW的重要方法。复方磺胺甲恶唑是治疗TW感染的有效药物，在治疗原发感染的前提下，同时应用磺胺甲恶唑抗TW感染，预后一般良好。